당뇨성 케톤산증 Diabetic ketoacidosis DKA

목차

간호사정
1.기초자료 - 성명,성별,연령,입원방법,입원날짜,입원경로
-일반적 사항: 주진단명,발병일시,주증상,수술명,수술날짜
결혼상태,교육수준,직업,종교,직위,경제적 수준, 키,체중
가족사항, 가게도 , 가족병력
-과거력 : 질환{고혈압,당뇨등..}알러지,입원경력,수술경력,수혈여부
한방치료,민간요법,흡연,음주,투약
2.교환영역 -영양,대사 : 식이형태 - 일반식 연식 맑은 유동식 전유동식
섭취량, 수분량, 관식이 등등등..
구강 - 점막상태 , 백태상태
복부 - 정상 복수 복부팽만 간비대
장음 : 정상 증가 저하
- 배설 -배변: 배변양상 ,배변상태, 투약상태 등..
배뇨: 배뇨양상,배뇨문제,방광팽만.배뇨상태등
-호흡,순환 : 호흡- 호흡양상,부속근사용,폐음양상,호흡문제,객담양상,기침,
산소공급상태,호흡보조
심장/말초순환-심첨부 박동,맥박결손,심계항진,부정맥,흉통,
청색증,부종,인공심박동기
-말초동맥맥박
-피부 : 피부색,탄력정도,온도,피부특성,모세혈관충전,피부병변,결막,공막,입술,
손톱,발톱,임파절팽창
3.의사소통영역 : 의사소통,한글해독력,실어증,비언어적표현
4.관계영역: 역할 ,성,
5.가치영역: 종교적..
6.선택영역 : 대응양상,건강행위,수유
7.기동영역:일상생활수행능력,수면/휴식,
8.인지영역:시력,청력,후각,미각,촉각,의식(의식상태,지남력,GCS)자아개념,기억력
9.지식영역 : 지식및 지각정도, 대상자가 알고자 하는 정보, 대상자 학습능력
10.감정영역: 통증,정서상태,감정의전이

현병력-현재질병과 관련된 입원전 치료과정
-입원후 치료과정
-활력징후 (날짜별로 약물이 바이탈에 미치는 영향과 임상적 의의 또한 수록)
-소화기계 및 비뇨기계사정 (I/O 섭취량:경구,비경구,수혈 배설량:소변,대변,기타)
임상적의의 수록
-수액요법 (날짜별로 수액종류별로 정리 ,임상적 의의 수록)
-식이요법(날짜별로 식이요법 수록 임상적의의 수록)
-약물요법(약명,분류,투여기간,용법,효능,부작용 )
-호흡기계 사정 (호흡기계사용,산소요법,환자의 자가호흡, SA02&ABGA)
-의식사정 사정 (GCS)

진단적 검사 -임상병리검사(랩 수치별로 정리,증가,감소수치 자세히 설명)
진단검사 - 환자가 받은 진단검사 수록
의사의 진단 및 치료계획
질환에 대한 소개
보호자 면담내용
수집된 자료를 근거로한 의미있는 자료 요약

진단 19개
(진단 각각 진단명,진단번호,진단일시,평가일시,관련요인,증상,간호목표,간호계획,간호중재,평가,이론적 근거로 구성)

처치와 관련된 영양부족
체액조절기전 장애와 관련된 체액부족
의식수준 변화와 관련된 신체 손상 위험성
환경 변화의 위협과 관련된 불안
처치와 관련된 감염 위험성
처치와 관련된 배뇨 장애
환경적 제한과 관련된 무력감
투약과 관련된 고체온
처치와 관련된 구강점막 변화
처치와 관련된 피부손상 위험성
처치와 관련된 언어 소통 장애
환경변화와 관련된 역할수행 장애
대사율 변화와 관련된 피로
투약과 관련된 수면장애
통증과 관련된 자가간호결핍
투약과 관련된 설사
순환장애와 관련된 심박출량 감소
지식부족과 관련된 불이행
대사율 변화와 관련된 조직관류 변화

본문내용

나타나지 않는다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
환자의 질병상태와 관련된 요인이 있는지 확인한다.
질병상태와 관련된 요인이 있는지 확인하였다.
환자의 상태가 irritable하여 약을 투여하였다.
약을 투여하므로 환자의 수면에 장애가 생긴 것이다.
환자의 수면양상을 확인한다.
환자의 수면은 불규칙하였다.
약물과 처치, 통증, 환경변화로 환자의 수면 상태는 불규칙하였다.
환자가 수면을 취하기 위해서는 안정을 찾아야 하지만 약물의 투여와 통증으로 수면에 장애가 생겼다.
간
호
진
단
통증과 관련된 자가간호결핍
진단번호
72 p365
진단일시
5월23일
평가일시
5월25일
관련요인
증 상
간 호 목 표
˚신체기능변화
˚통증
˚환경변화
˚처치
˚몸을 닦지 못함
˚이를 닦지 못함
˚앉거나 서지 못함
˚옷을 입고 벗지 못함
˚머리를 빗지 못함
◎자기 수준에 맞는 일상생활을 할 수 있다.
◎신체여건과 환경에 맞도록 행동을 조절할 줄 안다.
◎환자와 함께 세운 계획을 실천할 수 있다.
◎환자와 가족이 보조기구를 정확히 사용할 줄 안다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
자가간호를 할 수 없는 현 상태 및 장애정도를 규명한다.
자가 간호를 할 수 없는 상태를 사정 하였다.
sedation상태로 자가 간호를 할 수 없다.
sedation상태로 자가 간호를 할 수 없다.
환자에게 개인 위생을 수행하는 동안 프라이버시를 유지해 드린다.
회음부 간호를 실시 할 때 스크린을 치고 수행하였다.
설사시에도 방수포로 환자의 회음부를 가려주었다.
수치심을 느끼지 않도록 한다.
자가 간호를 충분히 할 수 있을 때까지 간호를 제공한다.
의식이 돌아오고 나서 자가 간호를 할 수 있을 때까지 여러 가지 간호를 제공해 드렸다.
필요한 것은 즉시 간호해드린다.
간호를 하므로써 불편감이 없도록 한다.
간
호
진
단
투약과 관련된 설사
진단번호
12 p86
진단일시
5월25일
평가일시
5월26일
관련요인
증 상
간 호 목 표
˚투약
˚대사율변화
˚환경변화
˚수분, 전해질 불균형
˚배변횟수 증가
˚묽은 변
˚장음빈도 증가
◎환자의 배변양상이 정상적이다.
◎수분, 전해질이 정상범위를 유지한다.
◎섭취량, 배설량이 정상범위다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
수분섭취를 증가시킨다.
수분섭취를 증가시켰다.
설사로 인해 수분손실이 크므로 수분 섭취를 증가시켰다.
설사로 인해 수분이 손실되기 때문이다.
피부상태를 확인한다.
4시간에 한번씩 확인하였다.
설사로 인해 피부손상이 있는지 확인하였다.
설사로 피부가 축축해지면 피부 손상의 위험성이 생긴다.
전해질 균형을 맞춘다.
전해질 균형을 맞추기 위해 전해질을 투여하였다.
전해질 균형이 맞춰가고 있다.
설사로 인해 부족한 전해질을 보충하고 있다.
환자의 대변의 색, 양, 빈도, 농도를 체크한다.
환자가 대변을 볼 때마다 체크하였다.
색, 양은 정상이고 빈도는 많은 편이며 농도는 묽은 편이다.
증상으로 배변횟수 증가, 묽은 변, 장음빈도 증가인 현상이 나타나고 있다.
간
호
진
단
순환장애와 관련된 심박출량 감소
진단번호
23 p142
진단일시
5월24일
평가일시
5월26일
관련요인
증 상
간 호 목 표
˚순환장애
˚심박동 변화
˚저혈압
˚부정맥
˚부종
◎활력징후가 정상범위내에 있다.
◎혈액역학이 정상이다.
◎섭취량과 배설량이 균형을 이룬다.
◎전해질 수준이 정상이다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
활력징후를 체크한다.
매 한시간마다 체크하였다.
2pm에 60/40으로 떨여졌다가 마사지 이후에 150/90으로 올라갔다.
순환장애로 혈압이 떨어졌다 마사지 이후에 혈압이 올라갔다. 또 혈압이 올라 있는 이유는 당뇨병에 의해서다.
산소포화도를 체크한다.
매 한시간 마다 체크하였다.
86%로 떨어져서 ventilator를 apply하면서 95%이상을 유지하였다.
산증으로 86%로 떨어졌다가 ventilator로 산소 공급을 하여 95%을 유지할 수 있었다.
수축성 약물을 투여한다.
dopamin을 투여하였다.
dopamin은 수축기압을 올리는 약물이므로 혈압을 올렸다.
저혈압이 발생하므로 사용한다.
간
호
진
단
지식부족과 관련된 불이행
진단번호
60 p316
진단일시
5월25일
평가일시
5월26일
관련요인
증 상
간 호 목 표
˚지식부족
˚과거경험
˚동기부족
˚불이행
˚증상악화
◎환자는 치료이행에 있어 갈등을 호소하지 않는다.
◎환자는 치료지시이행이 어렵지 않다고 말한다.
◎환자는 치료지시 내용을 잘 이해한다.
◎환자는 불이행의 영향요인을 알고 있다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
환자의 현재 지식과 기술수준을 평가한다.
현재는 말을 할 수 없는 상태여서 평가하지 못하였다.
환자가 DKA가 되었다는 것은 당뇨가 있는 상태에서 관리하지 않았기 때문이다. 환자의 상태가 호전되면 지식을 평가하고 부족 시 교육을 시킨다.
DKA도 당뇨병에서 악화가 된 질병이므로 지식부족으로 인한 불이행이므로 환자의 지식을 평가하고 부족 시 교육을 시킨다.
환자가 2~3주까지, 적어도 3일 동안 행동변화를 기록하도록 교육한다.
환자의 상태가 호전되면 교육을 시킨다.
간
호
진
단
대사율 변화와 관련된 조직관류 변화
진단번호
19 p110
진단일시
5월23일
평가일시
5월25일
관련요인
증 상
간 호 목 표
˚가스교환문제
˚체액불균형
˚대사율 변화
˚투약
˚피로
˚고혈압
˚부정맥
◎피부감각이 따뜻하고 피부색이 정상이다.
◎손톱색이 정상이다.
◎모세혈관 충만시간이 3초이내이다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
ABGA를 체크한다.
ABGA를 4시간에 한번씩 체크하였다.
처음에는 산증을 나타내었으나 점차 정상 범위내로 돌아왔다.
약물로 조절하였다.
섭취량/배설량을 체크한다.
한시간에 한번씩 체크하였다.
배설량이 더 많았다.
산증으로 균형이 깨진 이후에 약물 투여로 배설량이 증가하였다.
탈수 증상이 있는 관찰한다.
탈수 증상이 있는지 한시간에 한번씩 체크하였다.
탈수 증상이 나타나지 않았다.
탈수 증상이 나타나지 않았다.
이뇨제를 투여한다.
24~26일 하루에 한번씩 50mg을 투여하였다.
이뇨제 투여로 균형이 맞춰지고 있다.
배설량이 증가하는 이유는 이뇨제로 인해 증가하였다.

키워드

당뇨성 케톤산증,   Diabetic ketoacidosis ,   DKA,   환자 케이스 ,   간호 진단 ,   간호 중재