국민건강보험

소개글

국민건강보험에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.대상
1) 적용대상자
2) 가입자의 종류
3) 자격의 변동, 상실 및 득실 확인

2. 급여형태(내용)
1) 요양급여
2) 건강검진
3) 요양비
4) 출산비
5) 장애인보장구 급여비
6) 장제비
7) 본인부담액보상금

3. 재원
1) 지역가입자
2) 직장가입자

4. 전달체계

5.평가
1)보험제정과 관련된 문제점
(1) 고령사회 등에 대비한 재원 확충 및 조달체계 미비
(2) 보험료 부과체계
2) 보험급여와 관련된 문제점
(1) 불충분한 급여 수준과 국민 불만
(2) 비 급여 항목으로 인한 높은 본인부담 수준
3) 진료비 지불체계와 관련된 문제점
(1) 행위별 수가제의 단점 및 진료비 관리체계의 미흡
(2) 지불제도 개선 노력의 성과 미비
(3) 효율적 약제비 지출관리 미흡
4) 관리운영상의 문제점

본문내용

으나, 진료지침에 대한 전문가적 자율규제가 미비한 상태이다.
(2) 지불제도 개선 노력의 성과 미비
- 진료항목간 수가의 균형성을 추구하기 위해 상대가치체계가 도입되었음에도 불구하고 일부 항목간 불균형이 상존하고 있다. 의료급여 환자의 정신과 진료에 대한 일당제 수가제도는 일당수가 수준이 건강보험수가(행위수가)보다 낮게 설정되어 있어 대학병원에서는 진료거부, 일반정신병원에서는 의료급여환자 병동을 분리운영하며 인력과 약제, 식사 및 병실환경 수준 등 서비스 질을 떨어뜨리고 있다.
(3) 효율적 약제비 지출관리 미흡
- 요양기관에서 의약품 사용에 따른 마진이 발생하지 않아 의약품 저가구매 동기가 상실되고, 시장에서 형성된 약가를 보험약가에 반영하기 어려워 보험약가 인하에 한계가 있다. 또한 비급여항목 등재방식(negative system)으로 정부의 가격협상력이 미약하고 비용-효과성에 근거한 경제성 평가에 의한 보험등재 곤란하다. 그러나 보험약가를 통제하는 기전은 있으나, 상대적으로 사용량을 통제하는 기전은 부족한 실정이다.
4) 관리운영상의 문제점
(1) 정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원 간의 역할분담에 대한 이견
- 국민건강보험의 통합 이후 정부, 공단 및 심평원간의 역할구분과 협력관계의 정립이 제대로 이루어지지 않고 있어서 건강보험제도의 효율적 운영 및 발전에 영향을 미치고 있다. 건강보험 재정적자로 인해 건강보험재정에 대한 정부지원이 확대되면서 정부의 관여가 불가피하게 되었다.
(2) 건강보험 관리운영 주체가 하나의 공단으로 통합되었으나 일부에서 조직의 경직화, 획일화, 관료화 등의 비효율성이 지적됨.
- 본부의 경우 목표의 설정, 업무지침의 개발 등의 업무와 업무지침을 주고 그 수행정도를 보고 받는 형식을 가지고 있으나, 지역본부의 역할이 명확하게 정립되어 있지 않고 있다. 지역본부 단위로 책임경영제를 실시하고 있지만 권한의 위임이 불충분하고 성과에 대한 인센티브와 책임이 미진하여 목적을 달성하는데 한계가 있다는 주장이다. 관료제의 전형적 문제점인 조직운영 및 대민 업무의 경직성은 고객중심의 의료서비스 체계 확립에 장애요인이 되고 있다. 또한 공단의 의사결정이 가입자의 이익과 유리되는 경우가 많아 공단이 가입자의 대리인으로서 국민의 신뢰를 확보하는데 장애가 되고 있고, 통합 건강보험제도를 운영하고 있는 외국(예. 대만)의 제도운영과 비교하여 조직과 인력 운영의 효율성에 대한 지적이 있다.
<참고문헌>
이인재 외, 2001, 사회보장론, 나남
김태성 외, 2001, 사회보장론, 청목출판사
김화중 외, 2005, 한국 보건복지 정책론, 수문사
한국보건사회연구원, 2004, 보건의료시장의 특성과 문제점 및 제도개선 방향
한국보건사회연구원, 2005, 사회보험 사각지대 해소방안 연구
한국보건사회연구원, 2005, 경제자유구역에서의 보건의료시장 개방의 파급효과와 정책방향
<사이트>
국민건강보험공단 사이트 주소 : http://www.nhic.or.kr/
건강보험 심사평가원 홈페이지 주소 : http://www.hira.or.kr/

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