국민건강보험제도,건강보험의 개념,건강보험제도의 역사,주요국의 건강보험제도,우리나라 국민건강 보험의 문제점과 개선방안

소개글

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목차

국민건강보험제도
1. 건강보험의 개념
2. 건강보험제도의 의의
3. 건강보험의 목적
4. 건강보험제도의 목적과 기능과 역할
1) 목적
2) 기능과 역할
5. 건강보험(의료보험)제도의 특성
6. 건강보험제도의 역사
1) 제도 도입기 ( 1963~1976 )
2) 제도 발전기 ( 1977~1987 )
3) 전국민 의료보장기( 1988~1997 )
4) 건강보험제도로 전환( 1998~현재 )
5) 건강보험 (의료보험)의 연혁
7. 건강보험 제도의 현황
1) 적용대상
2) 관리운영체계
3) 급 여
가. 급여 형태의 종류
나. 보험급여의 종류
4) 건강보험의 재정
건강보험 재정위기
5) 진료비 심사 및 지불 체계
8. 주요국의 건강보험
1) 독일보험제도
2) 영국건강보험의 특징
3) 미국의 건강보험의 특징
9. 건강보험제도로의 전환 의의
1) 관리운영의 효율화로 관리운영비 절감
2) 부담의 형평 및 소득 재분배 실현
3) 소비자의 욕구에 신속히 반응하는 민원서비스체계 구축
4) 통합 통계 관리로 가입자의 알 권리 보장
5) 보험가입자의 제도 참여
10. 우리나라 국민건강 보험의 문제점과 개선방안

본문내용

양의 두 가지를 꼽을 수 있다. 그러나 우리나라는 전통적으로 수요측 억제를 통하여 의료서비스 이용에 대한 조정을 시행해 왔으므로 추가적인 수요측 억제는 의료보험제도의 가 장 중요한 목적인 형평을 저해하게 된다. 한편 공급측 대책으로는 의료수가상승 억제, 고가의료기술 의 도입 및 사용 억제, 재정누수의 방지등이 있으나 이들은 다분히 단기재정안정의 목적으로 갖고 있 어 보험제도의 장기재정안정을 가져오기는 어렵다.
장개재정 안정은 급여비 증가요인 보다는 재정안정을 위한 구조적 틀의 구성이 중요하다. 앞서 언급 했듯이 지불보상제, 전달체계, 의료의 공공성이라는 세 가지의 매개체를 통해 의료비 증가가 이뤄지 므로 이들 매개체를 잘 관리함으로써 장개재정안정의 제도적 기전을 마련할 수 있다. 이들 세 가지 매개체 중 우리나라가 정책적으로 구사할 수 있는 부분은 지불보상제도의 개편이라볼 수 있다.
행위당수가제는 공급자로 하여금 더 많은 의료를 공급할 동기를 부여하는 제도이다. 민간 의료중심의 의료제도 내에서 공급자들이 이윤 혹은 소득을 극대화하려는 유인이 존재하는 상황하에서 현행 행위 당수가제는 우리나라의 의료비 및 급여비 증가를 가속화시키는 가장 큰 원인이 되고 있다. 따라서 현 행 행위당수가제는 선불제의 한 형태로 전환되어야 한다. 선불제의 구체적 형태로는 포괄수가제와 총 액계약제가 있는데 현재 정부주도하에 포괄수가제가 시범사업으로 진행되고 있는 만큼 이 제도의 지 속적 확대추진이 요망된다.
6) 진료비 심사 및 지불 체계
(1) 진료비 심사; 건강보험심사평가원에서 이루어짐
가. 건강보험심사평가원
요양급여 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 기관
보험자인 국민건강보험 공단과 의료서비스 공급자인 의약계로부터 독립된 전문기구
→설립 목적: 진료비 심사상의 일부 문제점을 해소함과 동시에 진료비 심사와 관련하여 객관성전 문성공정성을 정립
나. 건강보험공단과 건강보험심사평가원간의 관계 정립
* 건강보험심사평가원의 심사결과에 대한 이의신청
- 심사평가원의 심사결과에 대하여 건강보험공단이 이의신청할 수 있는 조항을 명문화
- 공단이 심사평가원의 심사결과에 대하여 상당한 문제 발견 → 재심사를 심사평가원에 청구
※진료심사평가위원회의 구성은 심사업무의 공정성을 제고하기 위하여 건강보험공단과 소비자단체 에서도 위원을 추천할 수 있도록 한다.
(2) 진료비지불제도
가. 현행 진료비 지불제도
①행위별수가제: 진료행위 항목별(약 3,000여 개)로 공급자의 진료량에 따라 사후에 지불 받는 체계
②단점
항목별 가격만 통제하고 진료비총액을 관리할 장치가 없다. → 과잉진료와 진료비의 과다한 상승을 초래
청구 및 심사 업무가 과중, 심사기구와 의료계간에 진료의 전문성과 자율성에 대한 마찰, 항목별 수가수준에 따라 고가진료행위의 선택 및 고가의약품의 선호 등을 초래
→ 의료서비스에 대한 질 관리의 한계를 나타내고 있다.
의료기관의 진료비청구를 청구대행업체에 위탁함으로써 진료비의 과다부당 청구의 가능성이 있으 며, 위탁받은 청구대행업체는 청구액의 3～5%의 수수료를 받고 있으며, 그 외에도 환자의 정보를 불법으로 이용할 위험이 있다.
나. 포괄수가제도 도입 시행
①질병군별(DRG 진단명기준 환자군이라 번역되는 DRG(Diagnosis Related Group)는 모든 입원환자들을 환자 특성 및 진료특성에 의해 임상적인 진료내용과 자원의 소모량이 유사하도록 분류한 입원환자의 질병분류 체계
) 포괄수가제도
우리나라에서 현재까지 진료비 지불제도로 적용되어온 행위별 수가제도(개별행위의 가격과 양에 따 라 보상하는 제도)의 한계를 극복하고 의료체계를 발전시키는 위한 방안으로 5년간의 시범사업에 거쳐 2002.1월부터 시행
②실시 목적: 국민건강 보호, 국민 의료비 상승 억제
행위별 수가제도 적용시 환자가 별도로 부담하던 대부분의 비급여 항목을 보험급여 대상으로 포함 시켜 환자 본인 부담금 수준을 경감시키고 나아가 항생제 사용 감소유도로 국민의 건강을 보호하 고, 또한 적정진료의 제공으로 국민의료비 상승을 억제하는데 그 목적을 두고 있다.
③적용대상 질병균
▷ 안과: 수정체수술(백내장수술)
▷ 이빈후과: 편도 및 아데노이드 수술
▷ 일반외과: 항문 및 항문주위 수술(치질 수술), 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 충수절제술(맹장염수술)
▷ 산부인과: 자궁 및 자궁 무속기 수술(악성종양제외), 제왕절개분
※위와 같은 4개 진료과 8개 질병군으로 병원에 입원(외래는 제외)하여 수술을 받거나 분만한 경우 적용됨
④적용 병의원
포괄수가제 적용 질병인 수정체수술 등 8개 질병(군)에 대해 입원진료를 할 수 있는 병의원으로서 DRG 제도의 참여를 희망하여 지정 받은 요양기관만 적용됨
⑤대상 질병군별 본인 부담금
요양기관종별(종합전문, 종합병원, 병원, 의원), 입원일수, 합병증 등에 따라 금액이 다름.
(단, 식대, 상급병실료차책, 선택진료료(특진료), MRI, 초음파, PCA(통증자가조절법), 무통 분만등에 따른 비용은 환자 본인이 전액 부담)
다. 국민건강보험법에서의 진료비 지급체계와 관한 중요한 변화
①건강보험심사평가원
:진료비 심사기구를 보험자 조직에서 독립하여 진료비 심사기준을 전문적이고 자율적으로 만들었다는 점
→이러한 독립은 그 동안 보험급여 심사과정에서 발생했던 마찰을 최소화하고 급여심사의 전문성을 강 화하며, 보험급여의 적절성을 평가하는데 있어 좋은 계기가 마련되었다.
②보험자와 의료공급자간의 요양급여비용에 대한 계약제가 도입
-기존: 정부가 일방적으로 고시하는 방식
-건강보험법: 1년 단위로 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 사람이 자가 계약을 맺도록 규정
그러나 보험자와 의약계의 비용계약은 가입자 대표들이 다수로 구성된 ‘재정운영위원회’의 심의의결을 거쳐야 확정되기 때문에 가입자의 요양급여비용 통제가 이전보다 강화되었다.
진료비와 관련된 이러한 변화에도 불구하고 진료비지불제도는 기존의 행위별 수가제가 그대로 받 아드리고 있다.
8. 주요국의 건강보험
1) 독일보험제도
(1) 운영원리
독일의 의료보험제도는 세계에서도 가장 긴역사를 가지고 있으며 그역사적 발전속에서 다음과 같이

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