아동간호 )케이스스터디 /발열과 관련된 안위변화 /체액손실 증가, 수분섭취 감소와 관련된 체액결핍의 위험성

목차

없음

본문내용

음, 횡격막의 위치와 움직임 의 상태, 청진음, 기침, 객담)
호흡수 28~30회/min
호흡음 거칠고 dirty
기침, 객담, 콧물있음
순환기: 맥박수(오른쪽, 왼쪽-경동맥, 상박 동맥, 요골동맥, 슬와동맥, 족배동 맥, 후경골동맥)
심장(박동횟수, 리듬, 비대, 부종)
심음(systolic and diastolic murmur,
gallop, thrills)
PMI(5～6)번째 늑간강
심장박동횟수 130회/min
리듬 규칙적
심잡음 없음
복부: 형태(함몰, 편평, 팽만, 비대)
상태(반흔, 정맥확장, 압통, 강직, 탄력 성, mass유무)
장음(bowel sound)
복수
탈장
장음규칙적
복수, 탈장 없음
진단
번호
점액증가와 관련된 기도흡인 위험성
1
S: “기침을 많이하고 가래가 많이 나와요“
o: 밤에 기침하면서 약먹은것과 밥먹은것과 같이 가래를 토해냄
가래 끓는 소리 들림
호흡음 지저분함
목표 : 기도개방이 유지되어 흡인의 위험성이 없다.
계획
중재
평가
*기대결과
대상자는 분비물
배출이 잘된다.
대상자는 호흡음이 깨끗해진다.
대상자는 구강에
건조함이 없이
습도가 유지된다.
*계획
1. 가습기를 적용 한다.
2. chest PT를 격려 한다.
3. 흉부 물리요법 을 격려한다.
4. nebulizer를 적용 한다.
5. 분비물 배출이 용이하지않 을 때 흡인을 한 다.
1.가습기를 제공하고 가습기 물이 다 되었을 때 수돗물을 채워넣는 방법을 설명하였다. 가습기를 아동에게 제공할 때 직접적으로 대지말고 간접적으로 방향을 틀어 제공하라고 교육하였다.
2. chest PT에 대해 설명하고 시간날때마다 아동에게 시행하라고 교육하였다.
3. 흉부 물리요법이 아동의 호흡에 도움을 준다고 설명하고 교육하였다.
타진할때에 손을 오므려 배액해야 할 부위를 두드리는 것을 시범하고, 필요시 기계적 흡인이 필요함을 설명하고 흡인방법을 교육하였다.
4. nebulizer사용법을 교육하고 아동에게 호흡곤란 증세가 나타날 때 알리라고 교육하였다.
환아의 부모는 가습기가 항상 24시간 옆에 있었으며 시간이 날 때 마다 흉부물리요법을 잘 시행하고 있었으며 타진시에도 교육한대로 잘 시행하고 있었다.
nebulizer의 사용도 교육한대로 잘 시행하고 있었으며 다른 보호자에게도 사용법을 설명하는 모습을 볼 수 있었다.
진단
번호
체온상승에 의한 고체온
2
S: “열이 많이 나서 밤에 자꾸만 깨서 울었어요 “
o: BT: 37.6°
목표 : 체온을 떨어뜨린다.
계획
중재
평가
*기대결과
환아는 정상체온
범위를 유지한다.
*계획
미온수 마사지를 시행한다.
해열제를 준다.
체온체크를 자주한다.
혈압, 호흡을 적절히 모니터 한다.
1.미온수 마사지를
서혜부,액와,목,이마에
시행하고 보호자에게
마사지 방법과 필요성을
교육하였다.
2.해열제를 주었다.
3.체온측정을 자주하였다.
4.혈압, 호흡을 관찰하였 다
보호자가 환아의 목부분과 이마를 미온수 물수건으로 닦아주는 모습을 볼수 있었다
체온이 36.8로 정상체온을 유지하였다.
몸을 만져봤을 때 뜨거운 느낌이 안들었다.
진단
번호
체액손실 증가, 수분섭취 감소와 관련된 체액결핍의 위험성
3
S: “ 애기가 어제밤에 약먹은거랑 밥먹은거 다 토했어요요”
“ 애기가 땀이 나서 머리가 흠뻑젖었어요”
o: 하루 총 섭취량 1000cc 이하
▶과학적근거: 체액결핍의 위험성이란, 체액조절 기전의 장애나 실제적인 체액상실로 인해 세포내외의 탈수가 일어날 우려가 있는 상태이다. 여기서는 발열로 인해서 땀이나거나 구토로 인해서 체액손실의 우려가 있어 수분 섭취를 격려하려 한다
목표 : 체액결핍이 없다.
계획
중재
평가
*기대결과:
대상자는 섭취량 과 배설량이 일 치한다.
대상자는 하루 최소 1ℓ의 수분 을 섭취한다.
대상자는 수분결 핍으로 인한 체중감소가 없다.
*계획
1. I&O를 check한다.
2. 요비중을 check한다.
3. 경구로 수분섭취를 격려한다.
4. 정맥수액요법을 실시한다.
5.Bwt.를 daily로 check한다.
6.구토증상이 있는지 확인한다.
1. I&O check sheet를 주고 섭취량과 배설량을 종류와 양으로 정확하게 기입해 달라고 설명하고, 기저귀를 재는 저울의 위치를 알려주었다.
2. 수유를 하는동안 호흡곤란으로 인해 수분섭취가 감소될 수 있음을 설명하고 경구로 수분섭취를 권장하였다.
3. 수액요법으로 5%DW를 비롯한 수액공급제가 제공되고 있으며 약물도 주입되고 있음을 설명하였다.
4. Bwt.를 매일 측정해야함을 설명하고 체중계의 위치를 알려주고 매일 오전 check하도록 교육하였다.
1.I&O 1000/500 checked
2.구강으로의 수분섭취는 증가하였다.
3.수액요법을 계속적으로 실시하고 있다.
4.체중 측정결과 감소없이 유지되었다.
진단
번호
발열과 관련된 안위변화
2
S: “열이 많이 나서 밤에 자꾸만 깨서 울었어요 “
o: BT: 37.6°
목표 : 고열의 증상 징후를 보이지 않는다.
① 체온을 정상범위내로(37°±1°)로 된다.
②환아는 편안히 안정한 상태에 있다
계획
중재
평가
1.적어도 4시간마 다 체온측정함.
2.필요시 처방된
해열제를
투여한다.
3.체온이 38°이상
이면 미온수 스 폰지목욕을 한다.
4.체온이 39.5°이 상이면 찬물주머 니를 머리에 베게 해준다.
5.체온이 36°이하 이면 따뜻하게 감 싸준다.
6.수분섭취를 격려 한다.
7.환아는침상에 있 도록 한다.
8.환아와 보호자에 게 모든 시행 절 차를 설명한다.
10.매시간 활력징 후를 감시한다.
1. 2시간마다 체온을 측정 함
2.어머니에게 수건을 미지 근한 물에 적셔 아이에 게 닦아주도록 교육함
3.발한으로 인해 수분요구 량이 증가해 탈수증세를 나타낼 수 있다는 것을 설명해주며 물을 하루에 8 컵이상 먹게 하도록 교육함
4.환아와 보호자에게 미온 수 스폰지 목욕과 수분 섭취의 목적과 시행방법 을 설명함
1. 환아의 체온이 37°
이상 올라가지 않았다.
2. 36°이하로
내려가지 않았다.
3.보호자가 환아의
목부분과 이마를
미온수를 적신 물수건
으로 닦아주는 모습을
볼수있었다.
4.몸을 만져봤을 때
뜨거운 느낌이
들지 않았다.

키워드

발열,   체액손실,   수분섭취 감소