슬내장 CASE STUDY

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슬내장 CASE STUDY에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

지 유무 : 없읍
입원 일시 : 2005년 12월 26일
입원시 활력증후 측정 : 혈압 130/90mmHg 맥박 74/min 체온 36°C 호흡 20/min
진단명 : Both IDK
주호소 : both knee pain (무릎끝이 바늘로 찌르듯 아픔)
입원동기 : 상기 환자는 04년 1월 춘해병원에서 arthroscopy 수술한 환자로 knee pain이 지속적으로 있어 외래를 통해 입원하였다.
【습관】
수면상태 : 수면시간 5~6시간 , 수면장애 있음
위생상태 : 양호
소변 : 하루 3~4번
대변 : 하루 1번
영양상태 : 식욕 - 좋음, 체중 - 변함없음
기호식품 : 음주 - 2병정도
흡연 - 하루 반갑정도
【현병력】
2년전부터 통증이 심해 1차례 춘해병원에서 수술하였으나 지속적인 통증이 있어 다시 재수술하기위해 입원, 통증은 무릎 끝이 바늘로 찌르듯 아프고 10정도 걸으면 심화된다고 하였다. 치료효과나 진행과정은 양호하였다.
입원후 감기가 들어 감기약 복용중이다.
【과거력】
좌슬관절 내측반월상 연골의 부분파열로 2004년1월10일 관절경적 반월상 연골 적출술과 우슬관절 만성 활액막염으로 2004년 1월 10일 관절경적 활액막 부분제거술을 하였다.
【가족력】
어머님께서 현재 당뇨이심.
【각 기관별 문진】
1. 신체적 상태
피부상태 : 얼굴에 약간 홍조
호흡기문제 : 없음
순환기문제 : 없음
위장기문제 : 없음
활동상태 : 자유로우나 지속성에 제한
신체적 기형 : 없음
시력장애, 청력장애 : 없음
치아상태 : 양호
2. 의식-정서상태
의식정도 : 명료
지남력 : 있음
정서상태 : 안정
【진단을 위한 검사】
1) 방사선 결과지(2005.12.26)
검사명 : chest PA / knee standing AP & lateral (B)
소견 : no specific abnormal finding
2) ECG (2005.12.26)
Vent Rate 84bpm
PR int 168ms
QRS dur 92ms
Qt/QTC int 368/409ms
P/Qrs/T axis 14/49/34˚
RV5/sV1 amp 1.55/0.70mV
sinus rhythm
RSR(QR) in lead V1/V2, consistent with right ventricular conduction delay
**borderline ECG
3) 생화학 검사 Ⅱ
검사항목
결과
normal range
AST(SGOT)
22 IU/L
13~40
ALT(SGPT)
45 IU/L
5~35
BUN
12 mg/이
5~24
Creatinine
1.0 mg/이
0.7~1.5
Glucose(식후)
82 mg/이
<145
4) 생화학 검사 Ⅲ
검사항목
결과
normal range
Na
148 mmol/L
135~145
K
4.7 mmol/L
3.5~5.5
Cl
105 mmol/L
96~110
Ca
2.40 mmol/L
2.1~2.6
5) 뇨검사검사항목
결과
normal range
SG
1.020
1.003~1.030
PH
7
LEU
negative
NLT
negative
Protein
negative
Glucose
normal
KET
negative
UBG
normal
BIL
negative
ERY
negative
6) 일반혈액검사
검사항목
결과
normal range
WBC
7.05 K/uL
4.60~10.2
RBC
5.58 M/uL
4.04~6.13
HGB
16.6 g/이
12.2~18.1
HCT
51.0 %
37.7~53.7
MCV
91.5 fL
80.0~97.0
MCH
29.8 pg
27.0~31.2
MCHC
32.6 g/이
31.8~35.4
RDW
14.4 %
11.6~14.8
PLT
234 K/uL
142~424
MPV
8.28 F/uL
0.00~99.9
PCT
.194 %
0.00~99.9
PDW
18.1 10(GSD)
0.00~99.9
7) 효소면역검사
검사항목
결과
HBsAg
negative
Anti-HBs
negative
Anti-HCV
negative
Anti-HIV(AIDS)
negative
8) 면역혈청검사
검사항목
결과
VDRL
Non Reactive
CRP
0.0 mg/dl (normal - <1.5)
9)생화학검사Ⅰ
검사항목
결과
normal range
ALP
71 IU/L
42~128
T.P
7.4 g/dl
6.5~8.3
ALB
4.7 g/dl
3.8~5.3
GLOB
2.7 g/dl
2.3~3.5
A/G
1.7 ratio
1.1~1.9
T-bilirubin
1.2 mg/dl
0.3~1.3
D-bilirubin
0.2 mg/dl
0.1~0.4
Cholesterol
226 mg/dl
120~230
【치료 및 경과】
1) 투약
약물명
용량
방법
날짜
작용
부작용
PO
clanza
1ⓣ
bid
12/28~1/9
비스테로이드성 소염진통제
위복부통증, 오심, 구토, 위부포만감, 발진,야노,두통, 현기증, 졸음 피로
seronase
1ⓣ
bid
12/28~1/9
소염효소제- 수술 및 외상후의 종창 완화, 호흡기질환에 수반하는 객담배출곤란, 마취후 객담배출곤란등
과민증,쇽,설사,식욕부진,위부불쾌감, 구역/구토, 혈액응고시간의 연장,출혈경향등
alsoben
1ⓣ
bid
12/28~1/9
소화성궤양용제-위,십이지장궤양,NSAIDs투여로인한 위,십이지장염 및 위,십이지장궤양의 예방과 치료
쇽,설사,복통,구역,복부팽만감,식욕부진,소화불량,구토,트림,변비통,현기,두통,발진,두드러기,가려움증,피부염등
utaron
1ⓣ
bid
12/28~1/9
제산제-위산과다,속쓰림,위부불쾌감,위부팽만감,식체(위체),구역,구토,위통,신트림
변비, 설사
actifed
1ⓣ
tid
12/28~1/3
비염&콧물약(항히스타민제)-감기 또는 알레르기성 혈관운동성 비염에의한 재채기,콧물, 코막힘,눈물등의 증상완화
졸음,작열감,혈압강하,현기증,진정작용,구갈,권태,위장장애등
IM
fenaca
1ⓐ
qd
12/27~1/9
비스테로이드성 소염진통제- 수술후, 외상후 염증 및 동통, 급성통풍등
쇽, 소화성궤양, 발진,담마진, 황달, 위장장애, 졸음,현기 부종 등
IV
zenocef
1.0g
bid
12/27~1/9
항생제(1세대 세팔로스포린계)- 골

키워드

슬내장,   IDK,   CASESTUDY,   성인간호학실습