지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage) 케이스 최종 완성

소개글

지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage) 케이스 최종 완성에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅴ. 사례연구 보고서 지침
◈ 사례보고서는 아래의 과정에 따른 정보를 포함하여 작성한다.
1. 대상자 데이터베이스
1) 환자 사정자료
2) 질병에 대한 연구자료
3) 질병에 대한 연구자료 : 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage)
4) 진단검사 및 임상검사
5) 약물
6) 치료

2. 간호과정 보고서
1) 간호진단 List

3. 참고문헌


양식 1
성 인 사 정 도 구
- NANDA 인간반응양상 중심 -
1. 일반적 사항

성 명 : 송OO
병 실 : NCU
입 원 일
연 령 : 56
성 별 : F
입원경위 : 외래
응 급 실 : ✔
기 타
입원방법
Wheel chair
Stretcher
기 타

1) 주진단명 : Intracrania aneurysm, ruptured
2) 발병일시 : 2012년 11월 4일
3) 주 증 상 : Mental change
4) 수 술 명 : S7-Decompressive Craniotomy, Endovascular Coiling
5) 결혼상태
6) 직 업
7) 종 교
8) 신체계측
9) 알레르기
10) 흡 연
11) 음 주
12) 투 약
13) 활력증상
14) 가족사항

2. 과거력
1) 질환
2) 입원경력
3) 수술경력
4) 수혈여부
5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등)
6) 민간요법/기타
7) 가족병력

3. 교환영역
1) 순환
(1) 뇌
(2) 심장
2) 피부
3) 호흡
4) 면역
5) 영양
(1) 식이형태
(2) 구강점막 상태 Endotracheal tube 유지 중으로 사정 불가
(3) 현재 치료상태 : NPO
(4) 임상병리 검사결과 11/19
6) 배설
(1) 위장관/배변
(2) 신장/배뇨

10. 인지영역
1) 의식

간호진단

본문내용

발 음식 :
식욕부진 오심 구토 연하곤란
의치 : 상 하
(2) 구강점막 상태 Endotracheal tube 유지 중으로 사정 불가
(3) 현재 치료상태 : NPO NG Suction
Tube feeding Harmonilan, 500ml bid
(4) 임상병리 검사결과 11/19
검 사
수 치
검 사
수 치
검 사
수 치
Na
141 mMol/L
Triglycerides
Platelets
K
3.1 mMol/L
Albumin
3.8 g/dl
Hct.
Cl
Total protein
6.4 g/dl
Hb.
CO2
PT
RBC
Glucose
195 mg/dl
PPT
T.Cholesterol
147 mg/dl
6) 배설
(1) 위장관/배변
배변양상 : 회수회/일규칙적불규칙적
장음 : 정상비정상
변비/설사/혈변/변실금 : Loose한 영향을 보임
기타 :
완화제 사용 : MAGO CAP.500mg
종류 : 변비완화제
(2) 신장/배뇨
배변양상 : 회수 회/일양4000cc/일
색
배뇨유형 : 기저귀 Kismo 간헐도뇨 회/일 유치도뇨
검사
B U N
Cr
SG
기타 : osmolality
수치
14.1
0.5
1.032
313mosm/kg(H)
임상병리검사 결과
10. 인지영역
1) 의식
의식상태 : 명료 혼돈 반의식 무의식
사람/시간/장소에 대한 지남력 :
간호진단(건강문제)
환자특성
간호계획
이론적 근거
간호중재
평가 및 계획수정
상승된 뇌압으로 인한 뇌조직 관류의 변화
*장기목표: 11/30일까지
더 이상의
신경학적 결손이 진행되지 않는다.
*단기목표: 11/23일 뇌압상승이 완화된다. 대광반사는 promt하게 사정되야 한다.
11/20, I/O(3084/4314)으로 나타남.
11/20일 brain CT 시행하였으나 swelling 심한상태로 mannitol 유지하기로함.
Pupil scale 2.5/2.5
Pupil Reflex Normal/Normal
, 두개 내 압박으로 인한 BP 증가 186 / 106
해열제를 쓰지 않을 경우 체온이 38°C까지 올라간다.
대광반사 Slugguish하게 나타남.
환자의 의식상태를 매 1시간마다 사정한다
. 환자의 V/S을 1시간 마다 사정한다.
경련발생을 예방하기 위해 항경련제를 투여한다.
흡인 전 SaO₂를 확인하고 흡인은 15초 이내로 한다.
침대머리를 30~45° 유지한다.
체온을 정상 범위 내(36.5~37.5°C)를 유지한다.
경련은 뇌관류량을 증가시킨다.
혈중 내 이산화탄소 분압의 상승은 두 개내압 상승을 야기시킨다.
흡인은 산소부족을 일으켜 두개내압을 상승시킬 수 있다.
대뇌정맥 순환을 돕기 위함이다.
고열은 뇌에 산소이용을 증가시키므로 산소소비량이 많아짐 - 두개내압이 상승됨.
환자의 의식상태를 매 1시간마다 사정한다
. 환자의 V/S을 1시간 마다 사정한다.
경련발생을 예방하기 위해 항경련제를 투여한다.
흡인 전 SaO₂를 확인하고 흡인은 15초 이내로 한다.
침대머리를 30~45° 유지함.
장기목표 : 11/30일까지 더 이상의 신경학적 결손이 진행되지 않았으나 계속적인 중재가 필요하다.
단기목표 : Pupil scale 2.5/2.5 Pupil Reflex Normal/Normal 11/22 뇌압상승이 되진 않았지만 현상 유지 되었다.
대광반사 Slugguish하게 나타남.
목표는 성취되지 않았고 중재는 계속 요구된다.
간호진단
간호진단(건강문제)
환자특성
간호계획
이론적 근거
간호중재
평가 및 계획수정
호흡기 분비물 제거 능력감소와 관련된 비효율적 기도 청결
장기목표 11/30효율적으로 기도청결상태를 유지한다.
단기목표 11/23일까지 호흡음이 정상이다.
GCS : 7점임.
Memtal : stupor상태임.ventilator 유지중임.
객담 : 색-white
양-average
호흡음 : coarse
BT : 36.5~37.5°C임
(계속해서 Tylenol ER 투여중이며 해열제 투여 하지 않을시 BT 38°C이상 올라감.)
RR: 14~25회 사이에서 유지 중임.
기침반사 감소로 흡인의 위험성이 높아짐.
ABGA
pH-7.4 PaO₂145.6
PaCO₂39.1 SaO₂99%임.
수포음 10회 청진됨.
정맥으로 수액을 공급한다.
매일 ABGA결과를 확인한다.
가습된 산소를 공급한다.
처방에 따른 거담제(mucomyst)를 투여한다.
q1hr마다 활력징후를 측정한다.
적절한 습도를 유지한다.
q1hr마다 호흡양상을 사정한다.
(호흡수, 리듬, 호흡음).
반좌위를 취해준다.
객담 양상을 사정한다.
기도삽관을 하고 있으므로 흡인 전 SaO2를 확인하고 흡인은 15초 이내로 한다.
효율적인 객담배출을 위해 흉부 물리요법을 시행한다.
SaO₂95%이상 되어야 한다.
분비물을 묽게하여 배출을 용이하게 하기 위
함이다.
V/S는 호흡에 관한 기초정보를 분석하여 효과적 기도청결을 도모할 수 있게 한다.
호흡기계를 분비물로부터 청결히 하여 기도 개방 유지를 돕는다.
반좌위는 폐의 확장을 돕기 위함이다.
흡인의 부작용으로 산소부족을 일으켜 두개내압을 상승시킬 수 있다.
폐와 기관지 깊숙이 모여 있는 분비물의 배출을 용이하게 한다
q1hr마다 흡인 하였다.
q1hr마다 활력징후를 측정하였다.
q1hr마다 호흡양상을 사정하였다.
(호흡수, 리듬, 호흡음)
매일 ABGA결과를 확인하였다.
Mucomyst sol을 3VIA # 3회/d x 1day water 4-6cc mix하여 nebulizer함.
정맥으로 계속적인 수분공급을 함.
침대머리를 30~45° 유지함.호흡기 내의 분비물이 위쪽으로 이동하여 쉽게 배출될 수 있도록 손으로 컵모양을 만들어 흉부를 두드렸다.
장기목표 :지속적인 흡인이 필요하며 이상 호흡음이 간헐적으로 관찰되고 호흡기 분비물 제거능력이 감소 되었기 때문에 계속적인 중재가 필요하다.
단기목표 : ABGA검사 결과 정상범위내에 유지됨을 확인함.
객담의 양이 small하게 줄어들고 호흡수가 정상으로 유지되었으나 ,
호흡음이 coarse으로 사정되며 수포음이 10→5로 줄어들었음. 수포음이 완전히 소실되지 않아 추가 목표 수정 필요함.

키워드

지주막하 출혈,   간호 케이스,   간호진단,   SAH,   subarachnoid hemorrhage,   지주막하 출혈 케이스,   간호