케이스-Unstable angina pectoris-23쪽

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케이스-Unstable angina pectoris-23쪽에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론

1. 연구의 필요성 및 목적
2. 문헌고찰

Ⅱ. 본론

1. 간호사정
1)주관적 자료
(1)개인정보
(2)기본 욕구 사정
(3)현재 건강력 사정
(4)과거 건강력 사정
1)객관적 자료
(1)신체검진
(2)검사소견
(3)의학적 치료
2.Problem list
3.간호진단
4.간호과정 적용

Ⅲ. 결론


-참고문헌

본문내용

주기적으로 혈액검사를 실시하여 감염의 징후를 관찰한다.
③처방에 의거하여 항생제를 투여한다,
④수술 상처 부위를 주기적으로 Dressing 한다.
⑤Chest tube, C-line 삽입부위의 감염의 징후를 관찰한다.
⑥모든 처치시 무균술을 지킨다.
⑦대상자의 수술부위 느낌을 물어본다.
⑧chest tube배액 양상을 확인한다.
⑨소변 양상을 확인한다.
⑩대상자에게 개인위생 교육을한다.
간호수행
①2시간 간격으로 고막체온계로 체온을 재고 이상이 있을 시 바로 담당 선생님께 알려드렸다.
②주기적으로 Lab지를 확인하며 감염과 관련된 수치의 변화를 관찰하였다.
③침습적 수술로 인한 감염 예방을 위해 Ceftriaxone이 투여 중인 것을 기록을 통해 확인하였다.
④수술 부위 밑 Chest-tube 삽입 부위를 흉부외과 전담 간호사 선생님이
Dressing 하는 것을 관찰하였다.
⑤Chest-tube , C-line 삽입 부위에 국소적인 부종, 압통, 화농성 삼출물, 주위가 붉게 변하는지 확인한다.
⑥대상자의 수술부위 느낌을 물어본다.
->대상자에게 수술부위 느낌을 물어본다, 열감이 있거나 압통이 있으면 감염의 징후일수 있으므로 담당 선생님께 보고한다.
⑦chest tube배액 양상을 확인한다.
->chest tube의 배액물이 거뭇거리거나 악취가 나거나 화농성인지 확인한다.
⑧소변 양상을 확인한다.
->소변에 거품이 많은지 악취가 나는지 확인한다.
⑨대상자에게 개인위생 교육을한다.
->대상자에게 지금 여기 수술은 깊은 곳까지 절개한 것이므로 감염이 쉽게 될수 있으니 손으로 만지거나 봉합을위해 찝어놓은 스테이플러를 만지면 안된다고 교육한다.
이론적
근거
-주기적인 체온 측정과 혈액검사 결과로 감염의 유무를 확인할 수 있다.
-침습적 기구가 삽입된 부분을 주기적으로 관찰하는 것은 감염을 조기에 발견 할 수 있다.
평가
-2012.6.18.일 현재 감염으로 인한 위기 상황이 발생하지 않고 있다.
6/13일 부터는 체온 상승의 변화가 관찰되지 않고 있으며
CPK는 17일부터 정상수치화 됐고 LDH도 점점 낮아지는 추세이다.
아직 ESR과 CRP의 수치는 정상보다 높지만 ESR 또한 낮아지는 추세이므로 장기목표 달성도 기대된다.
3)지속된 침상안정과 관련된 신체 손상
-2012.6.12.~6.15
자료수집
주관적
-
객관적
-Mental이 stupor 하다.
-억제대를 착용한 환자로 스스로 신체를 움직이는 데 제한이 있다.
-6/12 coccyx 부분에 Grade 1의 1x0.5cm 정도의 sore가 있음
간호진단
지속된 침상안정과 관련된 피부 손상
간호목표
단기목표
-대상자는 1주 이내 피부를 손상시키게 하는 요인이나 압박감이
줄어든다.
장기목표
대상자의 3주이내 Coccyx의 Sore가 사라진다.
간호계획
①Air mattress를 사용하여 엉덩이에 압박감을 감소시킨다.
②duty당 2회 체위변경을 시행하여 욕창을 예방한다.
③position change 시 등 마사지를 시행한다.
④position change 시 환의와 시트의 주름을 펴준다.
⑤position change 시 신체 압박 부위에 신체 손상이 없는지 확인한다.
⑥position change 시 압박감이 예상되는 부위에 베개나 모포를 데어준다.
⑦Sore가 생긴 부분에 Dressing을 해준다.
간호수행
①RN 선생님들과 position change를 함께 시행하였다.
②position change 시 손에 알콜을 묻혀 등에 대어주어 시원하게 해주며 등을 마사지 해드렸다.
③position change 시 환의와 시트를 팽팽하게 펴주었다.
④position change 시 압박감이 예상되는 신체 부위에 베개나 모포를 대주었다.
⑤position change 시 Coccyx에 있는 Sore에 거즈를 대고 Fixing roll을 붙이는 것을 관찰하였다.
이론적
근거
-주기적인 체위 변경은 Sore를 예방한다.
-모포, 베개,air mattress 체중으로 인한 피부의 압박감을 감소시켜 준다.
-등 마사지는 혈액순환을 원활하게 해주어 Sore 예방한다.
평가
-12.6.14 주기적인 체위변경으로 피부 압박감이 감소하였으며 13일날 억제대도 제거하여 침상 활동이 가능해 졌으므로 피부 손상 위험이 감소할 것이라고 예상된다.
Ⅲ. 결론
-상기 환자 66세 남자 환자로 최근 지속되는 가슴불편감으로 본원 순환기내과 방문하여 CAG 촬영 결과 3 vessel disease로 판정되어 6/8 CABG 수술 후 중환자실 입원한 환자이다. 과거력으로 HTN,DM,CVA 가지고 있고, 가족력 없으며 병식은 있다.
일반적 외모에서 특이사항은 EKG 리듬에 종종 PVC가 나타나 이를 중재하기 위해 Lidocaine 70mg이 투여되고 있다. GCS 는 6/4/4 이며 의식수준은 처음에 confuse하고 ICU delirium 있었으나 extubation후 alert하게 변해가는 양상 보이셨다.
수술 후 chest tube로 2개 삽입하여 배액 중이며 배액 및 수술로 인해 RBC, Hb, Htc 모두 낮아있는 상태이다. 그 외로 심근으로의 혈류 부족으로 인해 심근이 손상되어 LDH, CPK 모두 상승되어 있는 것으로 보이며, 수술로 인해 CRP, ESR 상승되어 있는 상태로 보인다. 투약으로는 부정맥 조절 위해 Lidocaine, Diltiazem, Amiodarone 투여 중이며, 협심증으로 인한 Chest pain 중재위해 NTG 투여 받고 있다.
그 외로 DM 조절 위해 RI 투여 중이시며 고혈압 조절 위해 Candesartan 투여 받고 계시다.
간호진단 으로는 ICU 입원과 관련된 환경 변화 부적응 증후군, 침습적 수술과 관련된 감염 위험성, 지속된 침상안정과 관련된 신체 손상 세가지를 내렸으며 모두 단기목표는 달성됐고
장기목표의 달성도 기대된다.
-참고문헌
*황옥남, 전시자 외 공저(2011), 성인간호학 상권, 현문사, page 628~776
*황옥남, 김진경, 최동희 공저(2010), 성인간호학 지침서Ⅰ, 현문사, page 14~28
*황혜연, 양선희 회 공저(2007), 기본간호학 상권, 현문사, page 207~279

키워드

협심증,   불안정형 협심증,   Unstable angina pectoris