국민건강보험 (의료보험 민영화)

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험사는 신체감정 결과는 무시해 버렸다.
이번에는 보험사가 오씨의 진료 기록들을 모 대학 병원 의사에 자문하였는데 자문 결과 사고 기여도가 50%가 나왔으니 보험금의 50%에 합의하자고 제의해왔다. 오씨가 이를 거절하고 금감원에 민원을 제기하자 피고가 법원에 민사조정을 신청해왔다. 사고 기여도가 50%이므로 50%만 지급의무가 있다는 조정신청을 한 것이다.
(2) 해설 및 판결
오씨는 정신적, 육체적으로 지친 상태였다. 보험사는 조정 신청 전에 원고에게 50% 에서 500만원을 더 줄 수 있고 그 이상으론 줄 수 없다고 제시하기도 하였으나 오씨는 거절하고 끝까지 싸우기로 했다.
결국 소송을 제기했고 보험회사와 공방이 전개됐다.
보험회사는 먼저 고지의무 위반을 주장하고 나왔다.
① 고지의무 위반
보험 가입전인 2004. 11. 3. 귀인두관염, 2004. 11. 26. 급성인두염, 2005. 3. 7. 이명 현상 등을 진단 받았는데 이를 보험 청약시에 알리지 않았으니 고지 의무 위반이라는 것이다.
또 보험사는 처음 병원에 온 날에는 뇌진탕 증세만 있었고 4일 뒤에서나 귀 쪽 이상이 의료 차트에 나타나는 것이 이상하다. 외상성 장애라면 6. 22일 사고당일에 증세가 나타났어야 한다. 따라서 자기들은 목욕탕에서 넘어진 사고와 청력 상실과의 인과관계가 의심스럽다는 주장을 하고 나왔다.
그러나 처음 의식을 잃고 119 구급대에 실려 병원에 옮겨져 뇌진탕 치료쪽을 해왔기 때문에 귀가 이상이 있는지 몰랐던 것은 당연한 것이다. 며칠 뒤 치료받던 중 귀울림, 멍멍한 증세를 의사에게 호소하였으나, 의사는 일시적인 증상일 수 있으니 지켜보자고 하였다. 그런 사실이 의료 차트에 기록돼 있었다.
② 난청이지 청력상실이 아니다.
보험사는 또 보험 약관에 의하면 청구자의 한쪽귀가 완전히 청력을 상실한 경우이어야 보험금이 지급율 30%로 계산하며 약간이나마(큰 소리로 대고 말하는 경우) 청력이 있는 경우는 지급율 20%로 계산한다. 난청은 말 그대로 청력에 이상이 있다는 것이지 청력상실이 아니다. 라고 주장하면서 오씨가 난청이지 청력상실이 아니라는 주장을 늘어 놓았다.
그러나 원고의 청력은 명지대 의사가 “한 귀 청력을 완전히 잃었을 때 30%”라고 진단하고 있고, 삼성 서울병원 의사도 두 차례에 걸쳐 ‘청력검사 상 청력의 완전 소실’로 진단하고 있다. 또 한양대병원에서의 청력 측정결과에 의하면 우측 귀에서 청력이 측정되지 않았다고 하고 있는데도 끝까지 보험사는 억지를 부리는 주장을 늘어 놓았다.
③ 의료심사소견서에 의한 인과관계 상 50%만 적용해야 한다.
또 보험사는 설사 보험금을 지급해야한다 해도 모 대학병원 의료심사소견서에 인과관계가 50%로 기재된 것을 가지고 보험금 중 50%를 감액해야한다고 주장하였다. 그러나 위 소견서는 보험사가 오씨의 진료 차트 등 자료 중에 보험사에 유리한 일부만 가지고 의뢰하여 받은 것이다. 보험사가 자신들 자문의사의 자문서를 가지고 계약자에게 들이밀어 계약자 기를 꺾어 놓는 경우가 많다. 그러나 의사가 환자를 직접 진찰한 사실도 없이 오직 보험사에 유리한 자료만을 제출하여 자문 받는 경우가 대부분이므로 객관성에 문제가 있다. 거기다 보험사 자문의사는 보험사로부터 자문료를 받으므로 보험사에 조금이라도 유리하게 자문해 주지, 생면부지의 환자에게 유리하게 해줄리 없다. 따라서 혹 이런 보험사가자기들 자문의사의 소견서를 내밀더라도 확인도 해보지 않고 이를 신뢰하면 안 된다.
오씨는 한해 전에 공무원으로 임명됐고 그 때 신체검사를 받았는데 귀 상태가 정상이었다. 더구나 오씨는 삼성, 한양 명지병원 등 3군데 대학병원을 돌며 감정을 받아 객관적으로 인정을 받았는데도 보험사는 자신들 자문의의 병원 의료심사소견서만 가지고 억지를 부리고 있었다.
결국 법원도 보험사 주장을 이유없다고 모두 배척하고 오씨에게 승소 판결을 내렸다.
Ⅴ. 결론
정부는 건강보험 당연지정제를 완화하는 방안은 추진하지 않기로 결론을 내렸다.
김성이 보건복지가족부장관은 2008년 4월 29일 기자간담회에서 당연지정제를 확고히 유지하기로 했다고 29일 밝혔다.
이는 국내 모든 의료기관이 국민건강보험 가입환자를 진료하도록 의무화하는 기존의 당연지정제 취지를 살리고, 특히 대통령 선거 이후 일각에서 제기돼온 당연지정제 완화와 그에 따른 의료 양극화 논란에 쐐기를 박기 위한 발언으로 풀이된다.
이에 따라 당연지정제를 대체할 대안을 만들어 민간의료보험이 활동할 수 있는 공간을 확보하려던 경제부처와 민간 보험업계의 행보에 제동이 걸리게 됐다.
김 장관은 "정부 입장은 모든 국민의 건강권을 보장하기 위해 건강보험 당연지정제를 확고히 유지한다는 것"이라며 "어제 오전 국가재정전략회의에서 대통령께서 국민의 건강권에 대해 물러섬이 없다고 말씀하셨고 모든 국무위원이 그에 동의했다"고 말했다.
김 장관은 "30년간 유지돼 온 국민건강보험은 세계가 부러워하고 있다"며 "현행 건강보험체제를 변경하는 데는 관심이 없다"고 잘라 말했다.
민간 의료보험 활성화에 대해서는 "국민건강권 보장과 건강보험 재정 안정이라는 두 가지 원칙을 훼손하지 않는 방향으로 추진할 것"이라며 "민간 의료보험에 대한 세부적인 규정은 관계부처와 협의 중"이라고 밝혔다.
김 장관은 지난 3월 31일 기자간담회에서도 당연지정제 완화 추진과 관련해 "현재의 의료제도를 통해 국민이 적은 비용으로 폭넓은 혜택을 누리고 있는 상황에서 의료제도의 기본 틀을 바꿔서는 안 된다"며 반대 입장을 밝힌 바 있다.
앞서 새 정부는 출범 전인 대통령직인수위원회 시절 당연지정제를 완화해 피부 미용과 성형 등 건강보험이 적용되지 않는 다양한 비보험 의료서비스를 개발해 제공할 수 있는 요양기관을 설립할 수 있도록 당연지정제 완화를 추진하기로 했었다.
하지만 당연지정제 완화가 추진될 경우 일부 병원들이 돈이 안 되는 건강보험 환자는 받지 않고, 돈 되는 민간의료보험 가입환자만 골라 진료하는 상황이 빚어져 의료이용 불평등의 골을 깊게 할 수 있다는 논란을 불러일으켰다.
* 참고문헌
1. 법제처 http://www.moleg.go.kr/main/main.do

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