산부인과 제왕절개 CASE입니다

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목차

없음

본문내용

등): 친정 어머니,시어머니, 남편.
출산과 아기에 대한 가족 반응: 힘들게 가진 딸에 대한 기대감, 행복감.
양육관련 상의는 누구에게: 친정 어머니
4. 산후 일일 간호 사정 기록지**
날짜
사정내용
날짜 11/9
11 /10
11/11
분만일
@ Op day
산후1일
POD #1
산후2일
# 2
vital sign
(TPR, BP)
수술전 :
36.5,78,20,100/70
수술후 :
36.6,92,20,110/80
AM 10:00
36.4,72,20,100/60
AM 10:00
36.7,80,20,110/70
유 방
유방은 커져 있고 유륜부위가 팽륜 되어있다.
유즙은 아직 나오지 않고 있으며 NRS scale 6점 정도의 통증을 호소한다.
유방이 팽륜되어 있다.
유즙이 조금씩 나오기 시작
통증의 정도가 6점에서 5점으로 감소
유즙이 비교적 원활히 나오기 시작
통증의 정도가 2점으로 감소
자궁저부
12시간 이전 : 배꼽위로 2cm 정도 상승되어있다.
12시간 이후 : 서서히 1cm씩 내려가고 있다.
자궁 저부가 하강하여 배꼽을 기준으로 2cm 아래로 만져짐
배꼽을 기준으로 3cm 아래로 만져짐
방광
(배뇨)
첫 배뇨의 양이 200ml로 적었으나 이뇨제 투약 후 400ml 정도의 배뇨를 성공 하였다. 최종 750ml의 배뇨
원활한 배뇨 가능(종이컵 3컵정도)
원활한 배뇨 가능 (종이컵 3컵정도)
장운동
(배변)
배변활동은 아직 보이지 않고 있다.
오 로
적색오로가 패드를 살짝 적실만큼 분비됨.(약 3CC)
적색오로가 패드를 살짝 적실만큼 분비됨.(약 3CC)
적색오로가 패드를 살짝 적실만큼 분비됨.(약 3CC)
수술부위
수술부위는 부종과 발적이 보인다.
수술부위의 통증(NRS scale 6점)의 호소
수술 부위의 약간의 부종과 발적이 보인다.
수술 부위의 통증 감소 (NRS scale 5점)
수술 부위의 통증 감소(NRS scale 3점)
Homan\'s
sign
장딴지 부위에 동통이 없다. 약간의 경련
장딴지 부위에 동통이 없다. 약간의 경련
장딴지 부위에 동통이 없다. 약간의 경련
정서상태
딸에대한 기대감
수술후 불안감 해소
미래에 대한 부담감
휠체어를 타고 병동을 다니기 시작.
수술 날 보다 밝은 표정.
보행기를 이용하여 걷기 시작
하루 20분가량 2회 걸음.
신생아실에서 아기를 보고 온 후 기쁨
@ Intake/
output
(24hrs)
Intake : 0
output : 750 ml (소변)
교육내용
유방 부위를 동그랗게 마사지 할 것을 격려
기침과 심호흡 교육
침상에서 베게를 베거나 머리를 올리는 체위를 하지 말 것 교육
통증시 PCA를 누를 것을 교육
통증의 가능성을 교육하고 심할 경우 알려줄 것을 격려
5시간 동안 물 섭취도 금해야 하고 가글은 가능하다고 교육
5. Lab results*
검사명
정상치
검사결과
해 석
11 월 8 일
월 일
혈액검사
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
PCT
MPV
PDW
4-10
3.9-4.6
11-14
36-43
83-99
27-33
30-36
150-450
0.130-0.400
7.2-9.1
11.5-14.5
7.37
3.58
11.8
34.6
96.6
32.9
34.1
185
0.2
9.2
13.5
-
0.32미달
-
1.4미달
-
-
-
-
-
0.1높음
-
소변검사
color
specific gravity
pH
alb
glucose
blood
birirubin
urobilinogen
nitrate
yellow-amber
1.005-1.030 5.0-8.0 3.5-5.0
80-120
-
0.2-1.0
- -
yellow
1.015
6.0
3.8
82
-
0.2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
혈청검사
VDRL
HBsAg
anti-HIV
noractive
negative
negative
weakly positive
negative
negative
-
-
-
일반혈청검사
Ca
Phosthorus
Glucose
BUN
Crea
Uric acid
Cholesterol
Protein total
Albumin
Billirubin
Alk phosphorate
SGOT
SGPT
Amylase
Sodium
Potassium
Chloride
CO2 total
8.4-10.2
2.6-4.6
70-110
10-26
0.6-1.2
2.9-7.3
130-200
6.5-8.0
4.0-5.3
0.4-1.3
9-39
5-45
135-145
3.5-5.1
98-107
22-29
7.9
2.8
73
6.7
0.59
2.7
226
6.5
3.8
0.2
16
9
137
3.5
103
20.7
0.5미달
-
-
3.3미달
0.01미달
0.2미달
26높음
-
0.2미달
0.2미달
-
-
-
-
-
1.3미달
방사선 검사
chest PA
no active lung lesion
초음파 검사
GA 35주 4일
fetal 1
ppx vertex
BPD 3.7cm
HC 31.5cm
태아심음검사
120-160/min
145회/min
약품명
약리 작용/목적
투여기간
투여방법
부작용
dextrose 5% 1000ml
당류제
탈수증 특히 수분 결핍시 수분공급,
주사제 용해 희석
11월9일
IV
전해질 상실
초과투여시 bilirubin수치상승
저칼륨혈증, 혼수, 산증,탈수
고삼투압증 등
heartmann solution
혈액대용제
순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액 공급, 대사성 산증의 보정
11월 9일
IV
대량 급속 투여시 뇌부종
폐부종 말초부종 등
normal saline solution
수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍), 주사제의 용해 희석제
11월 9일
IV
대량ㆍ급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상, 주사부위의 감염, 국소통증 또는 반응, 정맥자극 등
myungln diazepam
정신신경용제
불안, 긴장, 골격근경련 완화보조제, 마취전 투약
11월 9일
IM
졸음, 현기, 운동실조, 피로, 두통, 진전, 언어장애 등
eruvin
자궁수축제
태반만

키워드

재왕절개,   산부인과,   C/SEC,   제왕절개