[성인간호학][간경화][Liver Cirrhosis] 케이스 스터디(Case Study), 문헌고찰

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목차

[Case Study]

1. 간호사례
2. 신체검진
3. 진단적 검사 및 기타 자료
4. 간호진단 목록
5. 간호과정 적용

참고문헌

본문내용

달 등 신체상
변화와 관련된 자긍심 저하
“많이 심각한거가?”
“도대체 이런건 왜 하는거고?”
투약에 비협조적
치료 과정에 대해 궁금해 하고 질문 함
Liver cirrhosis
고졸
불완전한 정보제공
#5. 질병 과정과 장기 치료와 관련된 지식부족
간호진단
목적 / 기대되는 결과
간호지시
과학적 근거
#1.
간의 대사 기능 저하로 인한 출혈 및 약물과 관련된 체액부족 위험성
목적 : 대상자는 정상적인 체액량을 유지한다.
① 비정상적인 출혈증상이 없다.
② 활력징후가 정상이다.
③ 충분한 체액량을 유지한다.
④ 혈액학적 검사 결과가 정상범위이다.
① 출혈증상을 관찰한다.
- 소변, 대변, 피부와 점막
② 모든 대변과 토물을 관찰하고 기록한다.
③ 중심정맥압을 포함한 활력징후를 4시간마다 측정한다.
④ 출혈을 가져오는 행위는 피한다.
- 부드러운 칫솔, 전기면도기 사용
- 가능하면 근육주사는 피한다.
- 주사 후 5분 정도 압박한다.
⑤ 토혈이나 혈변 시 금식한다.
⑥ 처방대로 수액, 혈액, 혈장증량제를 투여한다.
⑦ 혈액학적 검사결과를 파악한다.
⑧ 섭취량과 배설량을 관찰한다.
출혈증상이 다양하게 나타나므로, 조기발견이 체액부족을 최소화할 수 있다.
혈압이 하강되고 맥박수는 증가되며 약해진다.
위장관 휴식이 요 구된다.
총체액량을 유지하 기 위함이다
손실로 인한 체액 부족 증상을 조기에 관찰하여 체액 부족을 예방하기 위함이다.
② 간호계획 기록지
간호진단
목적 / 기대되는 결과
간호지시
과학적 근거
#2.
체내시술 및 면역장애와 관련된 감염위험성
목적 : 대상자는 감염 특성을 나타내지 않는다.
① 활력징후 범위가 정상이다.
② 임상검사 결과가 정상이다.
③ 천자부위가 깨끗하고 화농성 배액이 없다.
④ 정맥수액주사 부위에 염증징후가 없다.
⑤ 감염의 위험을 감소시키기 위한 예방책을 말한다.
① 모든 시술 전후에는 손 씻기를 한다.
② 매 2시간마다 활력징후를 사정한다.
③ 감염의 발견을 위해 임상검사치를 사정한다. - 백혈구, 배양검사
④ 폐쇄된 배뇨관 체제를 유지하고 매일 카터터 간호를 제공한다.
⑤ 복수 천자 시, 드레싱 교환 시 무균 기법을 사용한다.
⑥ 중심정맥압 측정 시 무균적으로 한다.
⑦ IV 관으로 투약이나 수액제공 시 무균적으로 한다.
⑧ 예방적으로 항생제를 투여한다.
⑨ 감염의 위험을 감소시키기 위한 예방책을 교육한다.
미생물의 수를 감소시키거나 전파를 방지하기 위함이다.
체온이 상승한다.
급성감염 시 백혈구 증가, 어떤 바이러스감염이나 면역성이 감소될 때 백혈구 감소
방광으로 소변이 역류하여 비뇨기계 감염을 일으킬 수 있다.
간호진단
목적 / 기대되는 결과
간호지시
과학적 근거
#3.
병실 환경요인과 관련된 수면장애
목적 : 대상자는 정상적인 수면양상을 보인다.
① 밤에 8시간 이상 수면을 취한다.
② 수면부족의 신체적 징후가 나타나지 않는다.
③ 수면양상에 대한 증가된 만족을 말로 표현한다.
① 일반적인 수면 보조물을 제공한다.
② 가능하면 환자가 평상시 취침 때 행하던 습관을 수행하도록 격려한다.
③ 수면을 유도하는
조용한 환경을 만든다. 예) 커텐을 친다,
조명을 조절한다, 병실 내의 소음을 최소화 한다.
④ 이완요법을 환자에게 가르치고 취침 시 실시하게 한다.
수면 전 습관적 행위는 대상자가 취침을 준비하여 이완을 할 수 있도록 한다.
안락한 병실온도와 환기, 최소한의 소음, 안락한 침구, 적합한 조명 등은 수면을 돕는다.
간호진단
목적 / 기대되는 결과
간호지시
과학적 근거
#4.
복부둘레의 증가, 황달 등 신체상
변화와 관련된 자긍심 저하
목적 : 대상자는 의욕적이고 긍정적인 생각을 갖는다.
① 자신감을 가지고 병을 이길 수 있다는 생각을 갖는다.
① 대상자 자신에 대한 긍정적인 평가를 하도록 돕는다.
② 성취에 대해 긍정적 강화를 제공한다. (혈액 채취 후, 통증을 참아 낼 경우 등)
③ 지나날 성공했던 경험을 회상할 수 있도록 돕는다.
④ 가족이나 친지들이 대상자에게 긍정적 강화를 할 수 있도록 돕는다.
간경화증 질환자는 외모와 역할, 대인관계의 변화를 경험할 수 있다.
긍정적 자아존중감은 자긍심을 높여줄 수 있다.
③ 간호수행 기록지
일시
진단번호
간호수행(SOAPIE)
서명
#1
A
간의 대사 기능 저하로 인한 출혈
및 약물과 관련된 체액부족 위험성
SN
I
①-⑧ 수행함.
대변을 치울 때, urine bag을 비울 때 출혈증상이 있는지 확인함
중심정맥압을 포함한 활력징후를 4시간마다 측정함
칫솔질 할 때 부드럽게 할 것과 전기면도기를 사용할 것을 교육함
중심정맥압을 0-1㎝H2O 체크되어 수액 공급
섭취량과 배설량을 관찰, 기록함
혈액학적 검사결과를 파악함
E
아직 정상적인 체액량 유지하지 못함
#2
A
체내시술 및 면역장애와 관련된 감염위험성
I
①-⑨ 수행함.
모든 시술 전후에 손 씻기와 침상에 배치되어있는 손 소독제를 사용
매 2시간마다 활력징후를 사정
감염의 발견을 위해 임상검사치를 확인
폐쇄된 배뇨관 체제를 유지
복수천자 부위의 드레싱 교환 시 멸균거즈를 이용하여 무균적으로 함
중심정맥압 측정 시 손 소독제를 사용하고 중심정맥압 압력계와 three way 뚜껑이 오염된 곳에 닿지 않도록 무균적으로 측정함
IV 관으로 투약이나 수액제공 시 손 소독제를 사용하고 three way 뚜껑과 주사바늘이 오염된 곳에 닿지 않도록 주의하여 투여함
중심정맥천자 부위와 복수천자 부위를 함부로 만지지 않게 교육함
E
대상자는 특별한 감염증상을 나타내지 않는다.
#4
A
복부둘레의 증가, 황달 등 신체상 변화와
관련된 자긍심 저하
I
①-④ 수행함.
대상자에게 병을 이겨낼 수 있다는 생각을 하도록 지지함
혈액 채취나 치료 후에 잘 참아냈다고 격려
보호자 면회 시 긍정적 대화를 하도록 유도
E
아직 의욕이 부족하고 긍정적 생각 제대로 하지 못함
[참고문헌]
대한간호협회. 간호진단과 간호계획. 서울 : 대한간호협회
씨그마학회. 최신 임상간호 매뉴얼. 서울 : 현문사
전시자 외. 성인간호학. 서울 : 현문사
한경자 외. 간호중재. 서울대학교 출판부.

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