[성인 케이스 case study] 장폐색 (ileus) 사례보고서 - 진단명 : paralytic ileus, small bowl pnaperitionitis / 수술명 : explratory laparotomy

소개글

[성인 케이스 case study] 장폐색 (ileus) 사례보고서 - 진단명 : paralytic ileus, small bowl pnaperitionitis / 수술명 : explratory laparotomy에 대한 보고서 자료입니다.

목차

IV. 사례보고서 양식

1. 일반적 사항

2. 간호력
　A. 활동과 휴식 욕구
　B. 산소 욕구
　C. 영양과 배설욕구
　E. 안전과 안정욕구

3. 질병에 대한 설명
● 장폐색 : ileus
　1. 장폐색의 정의
　2. 분류 및 원인
　3. 병태 생리
　4. 증상
　5. 신체 사정
　6. 치료
　7. 장폐쇄증 환자의 간호 중재

4. 경구, 비경구 투약 및 수분전해질공급

5. 진단의학검사

6. 영상의학검사

7. 각종처치(각종튜브포함)

8. 간호과정
　침습적 처치와 관련된 감염위험성
　2. 수술과 관련된 급성통증
　3 혈액순환장애 관련된 비효율적 조직관류 : 위장관
　4. 입원상황과 관련된 불안

본문내용

생활습관 등 병을 일으키는 기저원인을 찾아 교정하기 위함이다.
8.추후 합병증을 예방하기 위함이다.
9. 조기이상은 장 운동을 촉진시킬 수 있다.
10. 운동이 소실되었던 장관에 무리를 주지 않기 위해서이다.
11. 수분과 섬유질은 소화를 촉진시킬 수 있다.
12. 장 기능이 회복되고 있나 확인하기 위함이다.
간호수행
(파란색은 가상으로 했다고 생각)
1. 대상자의 활력징후를 4시간마다 모니터링 하였다 .
2. 장음을 지속적으로 모니터링 한 결과 장음 회복되지 않았다.(예상)
3. L-tube를 이용하여 위에 가스를 배출하는 모습을 관찰하였다.
4. 처방된 약물을 투여하는 모습을 관찰하였다
6. 발병 전 평상시의 식사습관에 대해 사정하였다.
7. 발병 전 평상시의 운동습관에 대해 사정하였다.
8.대상자에게 식사습관과 운동습관의 중요성에 대해 교육하였다.
:규칙적인 식사가 위장관에 미치는 영향을 교육하고 퇴원 후 운동습관과 규칙적인 식사의 실천을 격려하였다.
9. 대상자에게 조기이상의 중요성을 설명하였다
9-2 대상자에게 하지의 능동적 ROM운동을 하도록 격려하였다
10 처방에 따라 식이를 천천히 시작하고 점차적으로 그 양을 증가시킨다
-대상자분 NPO상태
11수분과 섬유질의 섭취를 격려한다.
-대상자분 NPO상태
12섭취량과 배설량을 4시간마다 측정한다.
-대상자분 NPO상태로 섭취량은 수액에 의해 섭취량 조절되었다.
평가 및
재계획
대상자는 11/20일에 다른 병실에서도 꾸준히 발 스트레칭(ROM)하겠다고 말하였다.
대상자는 11/-이후에 속이 메식거린다는 호소 관찰되지 않았다.
대상자는 11/20까지 gas out하는 모습 관찰하지 못하였다.
3 혈액순환장애 관련된 비효율적 조직관류 : 위장관
영역
내용
기간
2013.11.18.~2013.11.20
간호사정
1) 객관적 자료
-explratory laparotomy 수술로 중환자실에 처음 입원한 상태임
-11/18 수면장애를 호소하여 수면제 처방받은 기록 있음
-11/18일 대상자 계속해서 중환자실 살피는 모습 관찰됨
-지속되는 불안으로 보호자 하루종일 병실에 같이있는 모습 관찰됨
2) 주관적 자료
-수술은 처음한 거니까.. 당연히 불안하죠, 중환자실이라 하면 무섭고...
-다리 남편이 주물러는 주는데.. 움직여도 되요?
-목이 약간 따가운데 괜찮은 거에요?
-원래 제 성격이 불안이 많아서 피곤한 성격이에요
-병동에서는 혹시 아플까봐 한두시간도 제대로 못잤어요, 여긴 그나마 지켜보고 있다는 생각이 드니깐...
간호진단
#4 입원상황과 관련된 불안
자율신경반응을 동반하는 막연한 불편감 혹은 두려움, 위험을 예상함으로 인해 야기되는 염려. 이것은 임박한 위험을 경고하는 경계신호이며 위협을 처리하는 방법을 취할 수 있게 함
입원전 대상자는 불안이 많은 성격이었다는 것을 사정할 수 있었음.
대상자는 불안으로 인해 활동가능정도보다 훨씬 움직임이 떨어진 상태임(하지 움직이려 하지 않음)
간호목표
장기목표 :대상자의 불안은 완화될 것이다.
단기목표 : 대상자는 11/19일 까지 정상적 수면상태를 유지한다
대상자는 11/20일 까지 불안을 표현하고 원인을 확인할 것이다.
대상자는 11/20일 까지 불안 행동을 감소시키는 활동을 2개 이상나열할 것이다.
11/20일 까지 하루에 두 번 점진적 이완요법을 시행한다.
간호목적 및 평가기준
간호목적 : 대상자의 안위를 증진시키기 위함이다.
평가기준 : 관찰, check list
간호계획 및 이론적 근거
간호계획
이론적 근거
대상자와 신뢰관계를 형성한다.
개방적 질문, 공감, 반영등 치료적 의사소통 기법을 사용해서 -대상자의 불안을 표현하도록 격려한다.
대상자의 스트레스원에 대해 사정한다.
가능한 스트레스원을 감소시켜준다.(물리적 환경 조절)
대상자에게 편안함을 주는 활동들을 확인하고 격려한다.
대상자의 수면양상과 수면의 질을 사정한다.
처방된 약물(수면제)를 제공한다.
가능한 범위에서 대상자가 치료를 결정하는데 참여하도록 한다(체위변경시)
대상자에게 정확하고 구체적인 정보를 제공한다.
대상자에게 정확한 정보를 얻고 추후 간호활동에 참여를 격려하기 위함이다.
중재 전과 후를 비교하기 위함이다.
말로 표현함으로써 불안이 경감될 수 있다
3. 원인을 중재하기 위함이다.
4. 스트레스는 불안을 가중시킬 수 있다.
5. 대상자에게 심리적 위안을 주기 위함이다.
6. 불안으로 인해 수면장애가 발생 할 수 있다
7. 증상(수면장애)을 조절하기 위함이다.
8. 스스로 결정을 함으로써 불안이 완화될 수 있다.
9. 자신의 상태에 대한 정보를 얻음으로써 안심할 수 있다.
간호수행
(파란색은 가상으로 했다고 생각)
1. 대상자와 신뢰관계를 형성하였다.
2. 대상자의 스트레스원에 대해 사정하였다.
3. 가능한 스트레스원을 감소시켜준다.(물리적 환경 조절)
4. 대상자에게 편안함을 주는 활동들을 확인하고 격려하였다 : 다른 주제에 관해 대화
5. 대상자의 수면양상과 수면의 질을 사정하였다.
6. 처방된 약물(수면제)를 제공한다.(11/18)
7. 가능한 범위에서 대상자가 치료를 결정하는데 참여하도록 한다(체위변경시)
8. 대상자에게 정확하고 구체적인 정보를 제공한다.
평가 및
재계획
대상자는 11/20일 점점 많이자고 덜 피로하다고 말로 표현하였다.
대상자는 11/20일 중환자실이라는 공간과(어감) 역할수행(가정)문제가 걱정이 된다고 말로 표현하였다.
대상자는 11/20일 까지 불안 행동을 감소시키는 활동을 다른 사람과 대화하기 1개로 표현하였다.
11/20일까지 점진적 이완요법 수행하지 않으셨다.
vas 측정도구 점수가 11/20일 3점인 통증으로 약간 불편함을 느끼는 상태로 관찰됨
(몸에 힘을주는 경우 통증있다고 말함)
NRS통증사정결과 11/19 3점으로 관찰되었다.
4. 입원상황과 관련된 불안
참고문헌
성인간호학 2 현문사. 김조자외(2000)
성인간호학 1 수문사 김금순외(2012)
NANDA 간호진단과 중재가이드 현문사 김강미자 외
(2011) 내과학 군자출판사
인터넷 자료 :
- 드러그 인포 (www.druginfo.co.kr)
- 약학정보원 (www.health.kr)

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