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건강보험법
1.의의
2.입법배경 및 연혁
3. 내용
적용대상
1) 가입자
2)가입자의 종류-가입자는 직장가입자 및 지역가입자로 구분
3)가입자 자격의 취득과 상실
4. 운영조직
1)보험자
2)국민건강보험심사평가원
5
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건강보험심사평가원
-국민건강보험법은 요양급여 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기위한 기관으로 건강보험심사평가원 설립
-요양급여 비용의 심사, 요양급여의 적정성에 대한 평가, 심사 및 평가 기준의 개발, 위 각 업무와
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보험료 등, 보험급여 또는 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. 또 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 건강보험심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단·요양기관 기
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건강보험심사평가원
국민건강보험법은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위한 기관으로 건강보험심사평가원(이하 심사평가원이라 한다)을 설립하였는데, 이는 공단과는 별도의 법인이다. 심사평가원은 다음의 업무
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심사 및 지불 체계
(1) 진료비 심사; 건강보험심사평가원에서 이루어짐
가. 건강보험심사평가원
요양급여 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 기관
보험자인 국민건강보험 공단과 의료서비스 공급자인 의약계로
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평가원의 처분에 의의가 있는 자, 위 의의신청 또는 심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있다(동법 제78조).
7. 재원: 보험료와 국고보조
1) 재원
- 국민건강보험 급여와 관련 사업
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건강보험연구센터
감
사
실
기획조정실
홍
보
실
총무관리실
인력관리실
재정관리실
보험급여실
자격징수실
정보관리실
건강관리실
가입자보호실
일산병원
지 역 본 부
(6개소)
지 사
(227개 지사)
3) 건강보험심사평가원
(1) 법적 성격
○ 2000. 7
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건강보험제도와 의료급여제도의 차이
국민건강보험제도와 의료급여제도의 차이는 <표 11-3>과 같다.
구 분
건 강 보 험 제 도
의 료 급 여 제 도
적용인구
4,621만명
143만명
구 조
보건복지부, 보험공단(보험자),
심사평가원, 가입자, 요양
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건강보험 관리 운영체계
1절 관리 운영 주체
1. 보험자
2. 보험자의 기능
2절 관리운영방식
1. 조합방식
2. 통합방식
3절 국민건강보험공단
1. 설립목적 및 의의
2. 사업 및 업무
3. 조직
4절 건강보험 심사평가원
1. 설립 배경 및 의의
2.
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보험등재 곤란
: 보험약가를 통제하는 기전은 있으나, 상대적으로 사용량을 통제하는 기전은 부족
ⅳ. 관리운영
a. 문제점
정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원 간의 역할분담에 대한 이견
: 국민건강보험의 통합 이후 정부, 공단 및 심평
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