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소개글

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목차

1. 본론--------------------------
1. 문헌고찰
2. 일반적 배경
3. 진단을 위한 계획 및 결과
4. 진단적 검사
5. 치료를 위한 계획 및 결과
6. 간호과정


2. 참고문헌---------------------

본문내용

igidity : 어깨내회, 꽉쥔 주먹과 손목, 팔의 굴곡, 팔꿈치, 다리 신전)
2점 : 비정상적 신전(제뇌결직 decerebrate rigidity : 팔의 내전, 꽉쥔 주먹과 손목, 팔목, 다리 신전)
1점 : No motor response
2. 일반적 배경
1) 일반적 사항
환자이름 김oo 병실 10병동 101호 나이 79세 성별 F
진단명 Hypoxic brain damage 입원날짜 2016. 1. 11
결혼상태 기혼 종교 기독교
2) 병력, 과거력(과거병력, 입원경험, 수술경험)
① 주 증 상: Hypoxic brain damage
② 발병일시:
③ 현 병 력: Hypoxic brain damag, HTN
④ 과거병력: HTN, pace maer-2009년 7~8 00병원 op
3) 현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
- HTN, CAOD(Coronary artery occlusive disease, 폐쇄성 관상동맥질환) 병력 있었음.
- 2015. 12. 25 오후 3시 41분경 밭에서 작업 중 collapse 되어 CPR 시행하였으며 000의료원 도착하여 CPR 5분
시행 후 ROSC되어 본원 전원 됨.
- temporary PM insertion 시행 후 PM exchange 시행하였으며 sedative 감량하여 12/31 extubation 시행
- 의식은 깨어 있으나 Awareness없이 confusion 상태로 MRI brain 시행 불가능 하여 정확한 evaluation 불가능
하나 hypoxic brain damage 받았을 것으로 추정
- CPR에 의한 rib fracture, subcutaneous emphysema 소견 보이고 있고, 잘 삼키지 못하여 L-tube feeding 1/5부터
시작하였으나 build up 중임.
A. 영양과 배설요구
1). 영양
키 체중 최근의 체중변화
1일 식사회수 3회
식이 형태 및 종류 비위관 영양
음식 알레르기 무 연하기능 무 치아상태
의치 의치(완전의치) 오심 무 구토 무 복통 무
설사 무 변비 무 장음 없음
비위관 튜브, 위장관 흡인 L-Tube/위장관 흡입 : 무
TRN
기타
2). 배설
(1) 배설
입원시 배변 양상 : 횟수 2 회/2-3일, 규칙적 V
마지막 배변 날짜 2016. 01. 22(금)
장음 : 정상 V 증가 감소
음식섭취 및 운동과 관련된 문제점 무
화장실 이용 및 변기 상태 기저귀 착용
완화제 사용/관장 무
기타
(2) 배뇨
소변색 옅은 노란색 소변량 : 100-400 cc/회
방광 팽만 정도
기저귀 V kismo 간헐적 도뇨 회/일 유치도뇨
요루술
기타
B. 산소 요구
1). 순환과 호흡
(1) 순환
뇌 순환
의식상태 : 정상 기면 혼미 V 반혼수
→ 입원당시에는 의식상태가 혼미하였지만 입원 후 4~5일 후에는 의식상태 정상이었음.
지 남 력 : 장소 무 시간 무 사람 무
언어능력 : 말하기 V 읽기 V 쓰기 이해력
눈의 이상(동공위 대광반사, 동공크기, 조정력 포함)
무
카테타 삽입 무
기타
심장순환
PMI 심박수와 리듬 정상 심잡음 없음
체위에 따른 혈압 누운 자세 앉은 자세
L 150/80 140/80
말초혈관순환
맥박(+3 강맥, +2 보통, +1 빈맥)
맥박 80 상완동맥 R L
(2) 호흡
횟수 22 / 분 호흡양상 정상 부속근 사용
가슴모양 균형적 흡인경향 무 호흡음 정상
기침양상 가끔씩 기침함 객담양상 무 객혈 무
청색증 무
O₂투여 L/분 투여방법 nasal mask
기관절개 안함
C. 활동과 휴식요구
1). 활동과 휴식
(1) 활동
평상시에 한 운동(빈도, 규칙성 포함) 와상환자이긴 하지만 침대에서 스스로 움직일 수 있음
입원 중 하는 운동(빈도, 규칙성 포함) 무
걷거나 움직일 때 느끼는 자각증상 무
제한된 관절운동과 부위(구체적으로) 무
보조기 사용 휠체어→ 하지만 혼자 휠체어에 앉을 순 없음
(2) 오락
평상시에 즐기던 취미나 오락 무
입원중 즐기는 취미나 오락 요즘 TV시청
기타
(3) 수면
평상시 수면 양상(시간, 빈도) 잘 모르겠음.
입원 중 수면 양상(시간, 빈도) 하루에 2번 수면/ 오후(2~3시) : 1시간 정도, 밤 : 보통 9시간 정도
휴식이나 수면에 특별히 도움이 되는 것 잘 모르겠음.
휴식이나 수면에 방해가 되는 요인 잘 모르겠음
기타
(4) 자가간호(입원 전 자가간호와 입원 후 현재의 자가간호 상태포함)
입원 전 개인위행상태:
목욕횟수 하루 1번 머림감는 횟수 하루 1번 양치질 횟수 잘 모르겠음.
일상생활 수행 능력
스스로 함
도움 필요함
할 수 없음
식사
목욕
세수, 머리빗 사용, 양치질, 면도
옷 입기
침대, 의자에서의 이동
보행(50M)
계단오르기
2, 3, 4, 5번
1, 6, 7번
D. 안전과 안정요구
) 피부의 통합성
피부색 약간 누런색 탄력성(Skin tugor) 탄력성 별로 없음.
피부병변과 부위(발적, 소양증, 점상출혈, 두드러기, 반흔, 발진, 자상타박상, 찰과상, 부종, 궤양 등): 항문쪽에 발진
생김
손톱: 색 옅은 분홍색을 띔 모양 둥근 모양 머리카락 : 색 갈색
상태 머리 한쪽에 원형탈모로 보이는 것이 있음.
입술상태 건조함.
잇몸, 구강점막 잘 모르겠음.
수술로 인한 상처 쇄골쪽에 pacemaker로 인해 생긴 상처 있음.
기타 -
2). 동통
동통부위 무 강도(1-10)
시작시기와 기간
방사통 여부 위치 촉진요인
완화요인
동통관리 행위 및 불안, 공포 우울 등의 정서변화
3). 체온조절
체온의 변화양상(최근 5일간 변화양상) 무
체온조절과 관련된 투약여부 무
4). 감정
입원 중 가장 큰 걱정거리 -
입원 후 기분상태(분노, 짜증, 우울, 무기력, 허무, 절망, 죄책감)
우울해 보임
질병에 대한 환자의 반응(구체적으로) 자신의 질병에 대해 인식 못함.
질병에 대한 가족의 반응(구체적으로) 질병에 대한 가족의 반응은 순응적임.
특히 두렵거나 불안할 때 가장 도움이 되는 것 잘 모르겠음.
기타
5). 감각과 운동
보행상태 혼자 걸을 수 없음. 자세

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