성인간호학실습 케이스스터디 (울혈성 심부전) [간호진단 및 간호과정 4개]

소개글

성인간호학실습 케이스스터디 (울혈성 심부전) [간호진단 및 간호과정 4개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease desctiption)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

해 심장기능과 전신순환상태 파악이 가능하다.)
◆소량의 식사를 권하고 충분한 휴식을 취하도록 한다.
(과식은 심근의 활동량을 증가시키고, 미주신경을 자극하여 맥을 느리게 한다.)
◆echo 시행하지 않아 결과확인 못하였다.
◆EKH 시행하지 않아 결과확인 못하였다.
◆반좌위나 좌위를 취해주었다.
◆충분한 휴식을 취하도록 권장하였다.
◆호흡수가 정상범위이다.
6일-20회, 7일-16회, 8일-17회
◆7월 13일부터 산소공급 지속시간 짧아졌다.
(위와 같은 결과를 보아 대상자는 산소공급 지속시간이 짧아지고 호흡곤란 증상이 완화되었으나 심박출량이 증가되었다는 검사결과 미확인으로 문제가 부분적으로 해결되었다고 판단된다.)
날짜
간호 사정
간호
진단
간호 목표&
기대되는 결과
간호 계획 및 수행
(이론적 근거)
간호 평가
③
7/6-
7/9
S- “숨쉬기가 어려워”
“조금만 움직여도 숨이 너무 차.”
O-
-PFT 결과: FEV1 0.59L로 Lung volume 감소해 있는 상태로
bronchodilator 사용 필요할 것으로 보임.
-Eco결과:
Pulmonary HTN, mild
-호흡이 거칠고 호흡수가 증가 (6일-30회, 7일-27회, 8일-24회)
-비정상적인 호흡음: wheezing(천명음),
rhonchi(건성수포음)
-숨이 차서 침상머리를 항상 올려놓는다.
-숨을 쉴 때 쌕쌕거리며 코를 벌름거림.
-보조 호흡근을 사용하여 호흡함.
-객담(+)
-po2▼, pco2▼ 보임.
-o2 Saturation,
4일-87.1, 86.1(%)
-산소공급
4일-10ℓ, 5-6일-8ℓ, 7일-12일: 2ℓ(nasal cath)
폐 기능 부전과 관련된 비효율적 호흡 양상
간호목표: 동맥혈 가스분압이 정상범위를 유지한다.
기대되는 결과:
-정상적인 호흡수가 유지된다.(12-20회/분)
-비정상적인 호흡음이 없다.
-호흡의 리듬과 깊이가 정상이다.
-호흡 곤란시 pursed-lip호흡법을 사용한다.
-호흡보조기구 없이 호흡한다.
-호흡이 편안해졌다고 말한다.
-효과적인 호흡법과 기침으로 객담을 배출한다.
◆호흡음, 호흡수, 호흡 양상를 관찰한다.
(현 상태를 정확히 파악함으로서 그에 맞는 효과적 중재를 시행할 수 있다.)
◆산소포화도를 모니터한다.
(호흡곤란, 저산소혈증을 사정할 수 있다.)
◆의사의 처방에 따라 산소를 공급한다.
(조직의 산소화를 증진시킨다.)
◆좌위나 반좌위로 눕도록 권장한다.
(횡격막의 확장과 환기를 증진시킨다.)
◆시원하고 습도가 적당하며 조용한 분위기를 유지한다.
(체온이 상승하면 대사량 증가로 인해 호흡수가 늘어난다.)
◆심호흡이나 pursed-lip 등 효과적인 호흡법에 대해 교육한다.(효과적인 호흡법으로 산소공급을 원활히 한다.)
◆충분한 영양을 섭취하도록 한다.
(충분한 영양으로 호흡근육을 지지하고, 호흡에 필요한 에너지를 공급해준다.
◆의사의 처방에 따라 산소를 공급하였다.
4일-10ℓ, 5-6일-8ℓ, 7일-14일: 2ℓ(nasal cath)
◆숨이 찰 때 좌위나 반좌위로 눕도록 하여 호흡곤란이 완화되었다.
◆입술 오므리기 호흡에 대해 교육하였다.
◆대상자에게 숨이 차냐고 물었을 때
“지금도 숨이 차기는 하지만, 전보다는 많이 나아졌어.“ 라고 말하셨다.
◆호흡수가 정상범위이다.
6일-20회, 7일-16회, 8일-17회
◆7월 13일부터 산소공급 지속시간 짧아졌다.
◆효율적으로 객담을 배출하였다.
(위와 같은 결과를 보아 대상자는 산소공급 지속시간이 짧아지고 호흡수가 정상이고 호흡곤란 증상이 완화되었으므로 문제가 해결되었다고 판단된다.)
날짜
간호
간호 진단
간호 목표
간호 계획 및 수행(이론적 근거)
간호 평가
④
7/12-
7/13
s: none
O :-Lasix 투여
-계속적으로 N/V호소하심
Na
P
4일
133▼
정상
5일
132▼
6일
135▼
7일
134▼
8일
133▼
9일
133▼
-응급화학 검사
7/4
43
7/6
34.5▼
7/7
35.7▼
7/9
35.0▼
7/10
33.8▼
7/11
27.8▼
7/12
34.5▼
7/13
34.7▼
-Hct 감소
7/5
27▲
7/6
23▲
-BUN 수치 증가
BW(kg)
7/5
33.5
7/6
30.3
7/8
31.2
7/9
30.1
-체중변화
.-I&O check
5일-1770/750
6일-2050/2300
7일-940/2150
8일-2060/1250
9일-3350/2000
10일-2670/1850
12일-2150/1300
질병과 관련된 체액불균형 위험성
간호목표 : 체액 균형이 유지된다.
기대되는 결과 :
-혈중 전해질 수치가 정상범위를 유지한다.
-체중의 감소를 보이지 않는다.
-설사, 오심, 구토 증세를 보이지 않는다.
◆4시간마다 활력징후를 check한다.
(체액손실로 일어날 수 수 있는 빈맥, 맥압을 측정할 수 있다.)
◆전해질 수치를 monitor한다.
(전해질 수치 측정으로 체액 불균형을 사정하기 위함이다.)
◆매일 1회 체중을 측정한다.
(체중은 수분균형을 민감하게 반응한다.)
◆I&O를 측정한다.
(심장기능과 전신순환상태 파악이 가능하다.)
◆필요시 정맥 수액요법을 시행한다.
(필요한 수분 및 전해질을 공급하기 위함이다.)
◆이뇨제 투여 후 부작용을 사정한다.
(이뇨제 과다 투여 시 피부탄력성 감소와 손상을 일으킨다.)
◆수분정체와 관련된 검사 결과를 모니터 한다.(BUN증가, Hct감소)
◆처방에 따라 제토제를 투여한다.
◆전해질 수치 확인 시 Na, P 정상범위를 유지하지 못하였다.
◆Hct 수치가 정상범위를 유지하지 못하였다.
◆이뇨제 사용으로 전체적으로 체중이 감소하였다.
◆I&O를 측정 시 balance 유지하지 못하였다. (13일-1600/1300)
◆BUN, Hct 수치를 모니터하였다.
◆Macperan을 투여 후 오심. 구토 증상이 완화되었다.
Ⅸ. 참고문헌
진단적 검사와 간호 - 송미순 외 / 현문사 2002년 개정판
성인간호학 Ⅰ - 이향련 외 / 수문사 2008
병리학 김양호 외 / 현문사 2006
병태생리학 최명애 외 / 계축문화사 2006
임상 약리학 강정희 외 / 정문각 2008
http://www.druginfo.co.kr/

키워드

성인간호학실습,   울혈성 심부전,   케이스,   case,   간호진단,   간호과정