성인간호학실습 케이스스터디 (척추 골절) [간호진단 및 간호과정 4개]

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목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease description)
Ⅳ. 임상소견 및 진단검사
Ⅴ. 약물
Ⅵ. 특수치료 및 수술
Ⅶ. 간호과정
Ⅷ. 참고문헌

본문내용

ea)
5. rod 70mm and cross link 35-38mm aply
6. hemo-vac insertion after bleeding control muscle and skin closure.
Ⅶ. 간호과정
1)간호과정 적용
번호
날짜
간호진단
1
5/30-6/1
수술과 관련된 급성통증
2
5/30-6/3
신체적 부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험
3
5/30-6/3
침습적 처치와 관련된 감염의 위험성
4
5/30-6/3
수술과 관련된 출혈의 위험
과정
내용
날짜
간호사정
<객관적 자료>
NRS Scale
5/30
19:30
(post op)
NRS 8
5/30
23;20
NRS 3
5/30
20:10
NRS 4
5/31
8:00
NRS 2
5/30
22:49
NRS 6
5/31
16:00
NRS 2
수술명: PLF on T11-L3, total laminectomy
(5/30 시행)
아파서 말하지 질문에 대답하지 못하고 끙끙거림
<주관적 자료>
간헐적으로 허리가 쑤시듯이 5분 이내로 아프다고 함.
5/30
-
5/31
간호진단
수술과 관련된 급성통증
5/31
간호목표
1. NRS scale 1점이하로 내려간다.
5/31
간호계획(이론적근거)
계획
이론적 근거
5/31
1. 8시간마다 NRS와 통증의 양상을 사정한다. ( NRS 4점 이상일 경우 1시간 마다 f/u 한다.)
2. 통증을 호소할 때 손을 잡아주는 등 치료적 접촉을 시행한다.
3. 진통제 (처방에 따라) 투여 후 약물의 효과 관찰한다.
4. 통증 완화를 위한 휴식과 수면을 설명한다.
5. PCA 사용법을 교육하고 필요시 사용하도록 한다.
1. 기초 자료를 제공하기 위함이다.
2.신뢰 관계를 형성하면 자신의 감정을 쉽게 표현할 수 있다.
3. 진통제는 통증에 효과적이기 때문
4. 효과적인 휴식과 수면은 수술부위 통증 조절에 도움이 되기 때문
5.PCA 사용방법을 교육해 올바른 작동법을 익히게 하여 통증에 적절하게 예방하고 대응할 수 있게함.
간호수행
1. NRS Scale 8시간마다 사정함. (by. RN)
5/31
8:00
NRS 2
5/31
16:00
NRS 2
6/1
8:00
NRS 1
6/2
8:00
NRS 2
6/1
16:00
NRS 2
6/2
16:00
NRS 1
6/2
1:36
NRS 2
2. PCA 사용법을 교육함 (by. RN)
-진통이 느껴지고 참을 수 없다고 느낄 때 PCA조절 버튼을 눌러 진통제 주입할 수 있다고 교육하고 필요시 시행하라고 권장함.
5/31
-6/2
간호평가(계획)
1. NRS 1점 이하로 내려감.
6/2 1:36
NRS 2
6/2 8:00
NRS 2
6/2 16:00
NRS 1
6/2
과정
내용
날짜
간호사정
<객관적 자료>
고령 : 76세
수술로 인해 ABR 유지 중 (5/28~ 6/3)
뼈 돌출 부위에 발적, 물집, 괴사 확인할 수 없음.
전반적인 피부 상태는 약간 건조함.
Braden Scale -18
(*23-19: 저위험군, 18-15: 경도 위험군, 14-13: 중등 위험군 12-5: 고위험군)
항목
평가
내용
감각인지
1= 완전 못 느낌
통증에도 반응없음
2= 매우 제한됨
통증에만 반응하고 다른 자국에 반응없음
3= 약간 제한됨
반응을 보이나 말로 표현 못함
4= 제한 없음
본인의 불편과 통증 호소함
습기정도
1= 지속적으로 습함
대변, 소변 조절 못함
2= 습함
자세교환시 마다(2시간) 린넨 갈아야함.
3= 때때로 습함
하루에 한번이상 린넨 갈아야함
4= 거의 습하지 않음
정상적으로 린넨교환
활동정도
1= 침상안정
항상 누워있어야 함.
2= 의자에 앉을 수 있음
보행능력이 없거나 매우 제한됨, 몸을 지탱할 수 없거나 의자를 휠체어로 옮길 때 도와줘야함.
3= 때때로 보행 정상
낮 동안은 때때로 걸으나 짧은 거리만 가능함. 대부분을 침대나 의자에서 보냄.
4= 정상
적어도 하루에 두 번 정도는 산책할 수 있음.
기동력
4= 전혀없음
도움 없이는 몸이나 사지를 전혀 움직이지 못함.
3= 매우 제한됨
가끔은 몸이나 사지를 움직이나 혼자서 자주 하지는 않음
2= 약간 제한됨.
혼자서 약간씩 움직임
1= 정상
도움 없이도 자주 체위변경 가능
영양상태
4= 불량
제공된 음식의 1/3 이상을 먹지 못함. LD. Tube feeding
3= 부적절함
보통 제공된 음식의 1/2 정도를 먹지 못함. LD. Tube feeding
2= 적절함
대부분 반 이상을 먹움.tube feeding TPN
1= 양호
거의 다 먹음
마찰력과 응전력
3= 문제 있음
이동시 많은 도음을 필요로 하며 끌지 않고는 드는 것이 불가능함. 경직, 경축, 초조가 계속적으로 나타남.
2= 잠재적 문제 있음
최소한의 조력으로 움직일 수 있음. 이동시 시트, 의자, 억제대나 다른 도구에 약간은 도움을 필요로 함.
1= 문제 없음.
침대나 의자에서 스스로 움직일 수 있고, 움직이는 동안은 몸을 들어 올릴 수 있음.
합산
18
간호진단
신체적 부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험
간호목표
1. 뼈 돌출 부위에 발적 없고, 피부는 온전하다.(발적이 없고, 있다면 압력 해소되면 6초 내로 색이 돌아온다. 피부에 물집, 괴사 등 확인할 수 없다.)
간호계획(이론적근거)
계획
이론적 근거
1. 4시간 마다 피부의 전반적 상태를 확인한다. (피부에 발적 유무, 발적이 있다면 압력해소되고 6초내로 발적 사라지는지, 피부의 온도)
2. 뼈가 돌출되는 부위의 피부를 특히 잘 관찰할 것. (팔꿈치, 발뒤꿈치, 복사뼈, 무름 안쪽, 바깥쪽, 머리 뒤쪽)
3. ABR의 경우 2시간 이상 동일한 체위를 유지하는 것을 제한하고, 체위변경 스케줄을 정한다.
4. 뼈가 돌출된 부위에 베게, 혹은 푹신한 것을 받치도록 함.
5. 침상머리를 30도 이하로 유지시키도록 함.
6. 대상자, 보호자에게 욕창의 원인, 증상에 대해 교육한다.
1. 건강한 피부는 만졌을 때 따뜻하고 피부손상(자국, 발진, 멍,찰과상)이 없기 때문
2. 뼈의 돌출부위는 욕창이 생기 쉽기 때문 (표면과 뼈가 접촉하며 피부 모세혈관이 압력받아 국소적 빈혈이 초?

키워드

성인간호학,   성인간호학실습,   케이스,   case,   간호진단,   간호과정,   척추 골절