[간암 간호] 성인간호학 간암(HCC) 간호진단 3개 간호과정 3개 (간기능 저하와 관련된 출혈위험성, 식욕부진과 관련된 영양부족위험성, 투약과 관련된 낙상위험성), 성인간호학실습 케이스 스터디 case study과정

소개글

[간암 간호] 성인간호학 간암(HCC) 간호진단 3개 간호과정 3개 (간기능 저하와 관련된 출혈위험성, 식욕부진과 관련된 영양부족위험성, 투약과 관련된 낙상위험성), 성인간호학실습 케이스 스터디 case study과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 대상자 사정
1) 기초자료
2) 과거력
3) 주관적 자료수집

2. 검사결과

3. 약물

4. 간호과정
1) 간기능 저하와 관련된 출혈위험성
2) 투약과 관련된 낙상위험성
3) 식욕부진과 관련된 영양부족위험성

본문내용

bell을 누르도록 교육한다.
간호수행
퇴원시까지 간 기능 관련 검사, 혈액 응고 검사, CBC 검사 결과를 주의 깊게 모니터하였다.
2. 4시간마다 BP와 PR을 주의깊게 측정하고 기록하였다.
3. 대상자에게 출혈 예방을 위해 부드러운 칫솔을 사용하고, 이쑤시개와 치실의 사용은 피하도록 설명하고 교육하였다.
4. 처방에 따른 하제를 투여하여 변비를 예방하였다.
5. IV, 직장체온 측정, 좌약 사용 등 침습적인 처치는 최소화하였다.
6. 대상자에게 코를 집중적으로 세게 풀거나 코를 후비지 않도록 교육하였다.
7. 대상자에게 칼 면도기 대신 전기 면도기를 사용할 것을 격려하고 교육하였다.
8. 대상자의 침대 side rail 옆에 담요를 구비하였다.
9. 대상자에게 잇몸이나 코에서 출혈이 생기면 즉시 간호사 call bell을 눌러 보고하도록 설명하였다.
간호평가
대상자는 1일 이내 출혈 예방 방법을 3가지 이상 말하였다. (달성)
대상자는 퇴원시까지 출혈의 양상을 보이지 않았고 HCT(41.0)는 정상범위를 회복하였다. 그러나 퇴원시 간 기능 수치(AST-110, ALT-83, ALP-395,, r-gpt-103)와 혈액 응고 수치(PT-79.0)는 정상범위를 회복하지 못하였다. (미달성)
2)투약과 관련된 낙상위험성
간호
사정
주관적
자료
“갑자기 일어나면 어지러울 때가 있어.”
객관적
자료
낙상고위험군 15점
로라반정 0.5mg 복용중
side rail이 자주 내려져 있는 것을 목격
V/S BP 측정결과 abnormal 함.
검사
6/11
참고치
BP
88/68
120/80
간호진단
투약과 관련된 낙상위험성
간호목표
1. 장기목표: 대상자는 퇴원시까지 낙상을 하지 않는다.
2. 단기목표: 대상자는 3일 이내에 낙상 예방 방법을 3가지 이상 말로 표현한다.
간호계획 및 이론적 근거
대상자에게 낙상 고위험군 스티커를 침대난간 이름표와 입원팔찌에 부착한다.
->의료인은 낙상의 위험이 있는 대상자에 대해 인지하여 낙상을 방지할 필요성이 있다.
대상자가 자주 사용하는 물건을 대상자에게 최대한 가깝게 배치한다.
->손에 닿는 위치에서 벗어난 탁자에서 물건을 가져올고 손을 뻗는 행위는 대상자의 균형감을 방해하고 낙상 위험을 증가시킨다.
3. 대상자 침대의 side rail이 올려져 있는지 자주 확인하고, 내려져 있으면 즉시 올린다.
4. 대상자에게 미끄럼 방지 기능이 있는 실내화를 사용할 것을 격려한다.
5. 대상자에게 안경을 항상 착용하도록 격려한다.
->시력이 저하되면 낙상 위험이 증가한다.
6. 대상자에게 낙상 예방 교육을 실시한다.
->대상자에게 낙상 예방 방법에 대해 교육함으로써 낙상의 위험을 감소시킬 수 있다.
간호수행
1. 대상자에게 낙상 고위험군 스티커를 침대난간 이름표와 입원팔찌에 부착하였다.
2. 대상자가 자주 사용하는 휴대폰, 책, 안경 등을 대상자에게 최대한 가깝게 배치하고 가깝게 배치하도록 교육하였다.
3. 대상자의 침대 side rail이 올려져 있는 자주 사정하였고, 내려져 있을 때는 즉시 올렸다.
4. 대상자에게 취침시 제외 안경은 항상 착용하도록 설명하고 교육하였다.
5 대상자에게 침대 난간 side rail은 항상 올려두기, 취침 전 화장실 다녀오기, 현훈이 있으면 갑자기 일어나지 않기 등 낙상 예방 방법을 설명하고 교육하였다.
간호평가
1. 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 하지 않았다. (달성)
2. 단기목표: 대상자는 3일 이내에 낙상 예방 방법을 3가지 이상 말로 표현하였다. (달성)
3)식욕부진과 관련된 영양부족위험성
간호
사정
주관적
자료
“이놈의 병원 입원해서 아주.. 밥 안 먹어. 아무것도 안 먹고 싶어.”
객관적
자료
식사시 마다 2/3 이상 남기는 모습 관찰.
식사를 아예 refuse하는 모습을 관찰.
간호진단
식욕부진과 관련된 영양부족위험성
간호목표
단기목표 : 일주일 이내에 대상자는 매 끼니때마다 1/2 이상을 먹는다.
장기목표 : 퇴원 시 까지 대상자는 대사요구에 맞는 음식을 스스로 섭취한다.
간호계획
구강간호를 시행한다. (따뜻한 생리식염수로 함수)
-> 구강간호는 입과 비강의 건조를 완화시키고, 미각을 증진시킨다.
2. 대상자의 오심, 구토를 사정한다.
-> 대상자의 오심, 구토를 사정함으로써 대상자가 식사를 할 수 있는 상태인지 확인하고 적절한 조치를 취할 수 있다.
3. 1일에 3회 씩 대상자의 섭취량을 기록한다.
-> 섭취량을 기록함으로써 대상자의 영양섭취상태를 확인할 수 있다.
4. 대상자의 식사를 관찰하고, 식욕부진의 요인을 사정한다. 스트레스 및 우울 등 심리적 요인으로 인한 식욕부전시 대상자의 이야기를 경청하고 격려하여 정신적 지지를 제공한다.
-> 식욕부진의 요인을 사정해 그 요인들을 감소시킴으로써 대상자의 식욕을 상승시킬 수 있다.
5. 소량씩 자주 먹도록 격려한다. 식사 섭취를 강요하지 않는다.
-> 식욕이 부진할 시에는 소량씩 자주 먹어 부담감을 줄이고, 영양섭취도 가능하다.
6. 필요시 처방에 따라 정맥으로 수액 및 영양제를 공급한다.
-> 인체에 필요한 영양소(아미노산, 포도당 등)를 위장관을 거치지 않고 혈관을 통해 공급함으로써 영양을 섭취하도록 한다.
7. 대상자가 좋아하는 음식을 권장한다.
-> 대상자의 기호식품을 먹도록 권장해 대상자의 입맛을 자극시킨다.
8. 영양상태와 관련된 검사 결과(혈당, 알부민, 총 단백질 등)을 확인한다.
-> 단백질-칼로리 영양장애는 간의 기능장애를 가져올 수 있다.
간호수행
대상자에게 따뜻한 생리식염수를 제공하여 구강간호를 시행하도록 격려하였다.
2. 대상자의 오심 및 구토 증상을 사정하였다.
3. 1일에 3회 씩 대상자의 섭취량을 사정하고 기록하였다.
4. 대상자가 식사하는 모습을 관찰하였고, 대상자에게 식욕부진의 요인을 사정하였다.
5. 대상자에게 식사를 소량씩 자주 먹도록 격려하였다.
6. 필요시 처방에 따라 정맥으로 수액 및 영양제를 공급하였다.
간호평가
단기목표 : 일주일 이내에 대상자는 매 끼니때마다 1/2 이상 섭취하였다. (달성)
장기목표 : 퇴원 시 까지 대상자는 대사요구에 맞는 음식을 스스로 섭취하였다. (달성)

키워드

성인간호,   간암,   HCC