A+성인간호학 - 지주막하출혈(SAH) case study

소개글

A+성인간호학 - 지주막하출혈(SAH) case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰

Ⅱ. 간호사정
ⅰ. 일반적 사항
ⅱ. 과거력
ⅲ. 활동과 휴식
ⅳ. 산소욕구
ⅴ. 영양과 배설욕구
ⅵ. 안전과 안정욕구
ⅶ. 대상자 흐름도
ⅷ. 진단검사 소견
ⅸ. 약물

Ⅲ. 간호과정 작용
ⅰ. 가능한 간호진단 목록
ⅱ. 간호진단 적용

Ⅳ. 결론 및 소감

Ⅴ. 참고 문헌

본문내용

-다량의 우유, 칼슘제제와 병용시 우유 알칼리 증후군이 나타날 수 있으므로 주의합니다.
올메텍 정
용법 및 용량
[20mg] 1tab #1 PO QD (stat)
투여기간
6/27
약리작용
고혈압 치료제
부작용
어지러움, 두통, 설사, 요통, 근육통, 기관지염, 감기유사증상 등
주의사항
-식사와 관계없이 매일 일정한 시간에 복용합니다.
-정기적인 의사 진료를 통한 처방에 따라 지속적으로 복용해야하며 임의로 용량을 바꾸거나 중단해서는 안됩니다.
-혈압강하에 의한 어지러움이 나타날 수 있으므로 앉거나 누운 자세에서 일어날때는 천천히 움직이고, 자동차운전 등의 위험이 수반되는 기계조작을 하지 않도록 주의합니다.
노바스크 정
용법 및 용량
[5mg] 1tab #1 PO QD (stat)
투여기간
6/27
약리작용
고혈압 및 심근성 허혈증 치료제
부작용
부종, 어지러움, 두통, 위장장애, 피로, 얼굴 달아오름, 가슴 두근거림, 근육경련, 근육통, 잇몸 증식, 소변량 증가 등
주의사항
-혈관확장작용으로 두통, 안면홍조, 어지러움증이 처음 복용시 일시적으로 나타날 수 있으며, 지속되는 경우에는 의사에게 알려야 합니다.
-혈압강하에 의한 어지러움이 나타날 수 있으므로 자리에서 일어날 때 천천히 일어나며 넘어지지 않도록 조심합니다. 약에 대한 반응을 알기 전까지는 운전, 기계조작 또는 다른 위험한 작업은 피하도록 합니다.
-의사와 상의없이 임의로 복용량을 바꾸거나 약 복용을 중단해서는 안 됩니다.
Ⅲ. 간호과정
ⅰ. 가능한 간호진단 목록
-두개내압 상승과 관련된 급성통증
-뇌혈관 손상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험성
-부동과 관련된 피부 손상 위험성
-침습적 처치와 관련된 감염위험성
-식욕부진과 관련된 영양부족 위험성
ⅱ. 간호진단 적용
#1. 두개내압 상승과 관련된 급성통증
간호사정
주관적자료
객관적자료
“머리가 너무 아파요.”
-POD 5
-SAH 진단받고, coil embolization 시행함.(23-06-16)
-두통 NRS 5점 머리가 지속적으로 10분동안 쑤시는 듯한 양상을 호소함 (23-06-20 20:00)
-BP 149/95 P 72 RR 12 BT 37.4
-mental drowsy
간호진단
두개내압 상승과 관련된 급성통증
간호목표
단기목표
-대상자는 24시간 내에 두통이 나아졌다는 언어적 표현을 한다.
-대상자는 24시간 내에 통증 사정 시 NRS 2점 이하로 감소한다.
장기목표
대상자는 중환자실 퇴원 시까지 두개내압 상승 증상이 나타나지 않는다.
간호중재에 대한 계획
2시간 마다 V/S을 사정한다.
2. NRS 통증 척도를 이용하여 통증양상, 발생시기, 지속 시간, 경감 요인, 악화 요인 등을 사정한다.
3. 통증 및 불편감을 말로 표현할 것을 설명하고, 통증이 심할 때 바로 알리도록 하며 곁에 머무르면서 정서적 지지를 제공한다.
4. 처방된 진통제를 투여 후 통증 양상의 변화를 확인한다.
5. 침상머리를 상승시킨다.
6. ICP 상승을 예방하기 위해 만니톨을 투여한다.
이론적 근거
ICP가 상승하면 수축기 혈압의 상승, 서맥, 불규칙한 호흡이 대표적인 증상으로 나타난다.
통증과 흥분은 ICP를 상승시키므로 불편감을 최소화 시키는 간호 중재가 필요하며 통증의 경감 요인과 악화 요인을 파악하여 촉진시키는 요인을 제거해야 한다.
통즌은 주관적 경험으로 효과적인 치료계획을 위해 대상자의 서술이 있어야 하며 곁에 있어 주는 것만으로도 통증이 완화되는 경우가 있다.
처방된 진통제를 통해 급성 통증을 경감 시킨다.
침상머리를 상승시켜 ICP 상승을 예방시킨다.
간호중재
2시간 간격으로 V/S을 사정하였다.
NRS 통증 척도를 이용하여 통증 양상을 사정하였다.
5. 침상머리를 상승시켜주었다.
간호평가
단기목표 -대상자는 24시간 내에 두통이 나아졌다는 언어적 표현을 하였다.(목표달성)
-대상자는 24시간 내에 통증 사정 시 NRS 2점 이하로 감소하였다.(목표달성)
장기목표 -대상자는 중환자실 퇴원 시까지 두개내압 상승 증상이 나타나지 않는다.(부분달성) ->아직 퇴원을 안함
#2. 뇌혈관 손상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험성
간호사정
주관적자료
객관적자료
“머리가 너무 아파요.”
“속이 안좋아요.”
“토할거 같아요.”
-POD 12
-SAH 진단받고 coil embolization 시행함.(23-06-16)
-오심(+), 구토(+, 1회/3일) (23-06-27)
-두통(+)
-BP 130/87 P 74 RR 9 BT 37.0 SpO2 100%
-mental drowsy
간호진단
뇌혈관 손상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험성
간호목표
단기목표
대상자는 3일 이내에 NBP-SBP 100-140mmHg 사이로 유지한다.
장기목표
대상자는 중환자실 퇴원시까지 두 개내압 상승 증상이 나타나지 않는다.
간호중재에 대한 계획
2시간마다 V/S을 측정한다.
4시간마다 GCS도구를 이용하여 의식수준, pupil reflex 변화, 감각 변화, motor power grade를 사정한다.
과다한 기침, 재채기, 배변으로 인한 긴장, 발살바법 등 흉부내압을 상승시키는 행동은 삼가도록 교육한다.
두통 양상을 확인하고, 필요시 진통제를 투여한다.
4시간마다 만니톨을 IV로 투여하고, 매 시간마다 I/O를 확인한다.
ABR과 침상머리를 30도 상승 시킬 수 있도록 교육하고, 침상난간은 항상 올려두고, 목과 둔부의 심한 굴곡은 제한한다.
TCD(Trans Cranial Doppler) 검사를 시행한다.
이론적 근거
ICP가 상승하면 수축기 혈압의 상승, 서맥, 불규칙한 호흡이 대표적인 증상으로 나타난다.
두개내압이 상승하면 대뇌피질의 산소감소로 의식수준의 변화가 생긴다.
흉부내압을 상승시키는 행동은 정맥 귀환을 방해하여 ICP를 상승시키므로 제한이 필요하다.
두통은 초기 ICP 상승의 비특이적 징후이며 두개내 혈관에 긴장을 초래하기 때문으로 생각된다.
만니톨은 가장 광범위하게 사용되는 삼투성 이뇨제로 만니톨에 의한 삼투압 변화로 체액이 조직에서 혈관으로 이동하고 소변으로 배출된다. 전체 두개내 체액량 감소로 인해 ICP가 감소한다. 만니톨을 사용하면 소변량이 급격하게 늘어나기

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간호학과,   성인간호학,   실습,   간호과정,   case study,   케이스 스터디,   간호진단