자료수집및사정조사서식모음

목차

1. 사정용지
2. 점검용지
3. 평가용지
4. 접수용지
5. 일상생활동작과 원조의 필요성(사정용지2)

본문내용

의 향상
생활수준의 향상
특정한 서비스의 전달
서비스체계
수 준
보호계획의 수행방법
보호계획의 효율성
자원활용의 적절성
서비스 제공자들의 협력
서비스 제공기관의 정책
서비스 제공기관의 프로그램
보호계획 수정의 필요성
비공식
지원체계
사회적 지지의 영향력
클라이언트에 대한 관여의 효과
종결에 대한
의 견
1. 결과 목표의 달성 2. 기능과 변화의
3. 수용시설의 입소 4. 클라이언트의 서비스에 대한 거부
5. 클라이언트의 사망 6. 클라이언트의 비협조적태도
7. 클라이언트의 이사 7. 더 높은 수준의 프로그램의 이전
9. 기타( )
접 수 용 지
성명
(남·여)
면접자명
印
주소
면접일자
년 월 일
전화번호
생년월일
년 월 일(만 세)
가족사항
성 명
관 계
연 령
동거여부
직 업
소 득
건강상태
비 고
당면문제
1. 경제문제 2. 질병문제 3. 가족관계 4. 수발문제
5. 취업문제 6. 심리문제 7. 정신건강 8. 주택문제
9. 시설이용 10. 이성문제 11. 신체기능 12. 역할상실
13. 이송문제 14. 기타( )
경제상태
월소득
만원
직업유무
1.없다 2.있다 ( )
소득원
1.연금 2.생활보호·수당 3.저축 4.자녀용돈 5.기타( )
건강상태
건강상태
1.양호 2.보통 3.허약
만성질환
1.없다 2.있다
질병명
유병기간
일상생활
기능수준
보 행
1. 상 2. 중 3. 하
목 욕
1. 상 2. 중 3. 하
식 사
1. 상 2. 중 3. 하
물건사기
1. 상 2. 중 3. 하
용 변
1. 상 2. 중 3. 하
전화걸기
1. 상 2. 중 3. 하
착 의
1. 상 2. 중 3. 하
약복용
1. 상 2. 중 3. 하
장애유무
1. 지체장애 2. 시각장애 3. 청각장애 4. 언어장애
5. 정신지체 6. 정신질환 7. 內臟장애 8. 기타( )
수발상황
수발자명
(만 세)
동거여부
1. 동거 2. 별거
건강상태
1.양호 2.보통 3.허약
장애유무
1. 있다 3. 없다
수발부담
1.크다 2.보통 3.작다
다른수발자
1. 있다 3. 없다
生 活 歷
면접내용
면접자의
의 견
일상생활동작과 원조의 필요성
ADL 내지는
IADL
동작능력수준
(다음 항 참조)
원조의필요성
원조자
유무
제1원조자
제2원조자
다른 원조의 필요유무
보행(옥외)
1 2 3 4 5
유 무
보행(옥내)
1 2 3 4 5
유 무
계단이동
1 2 3 4 5
유 무
서있기
1 2 3 4 5
유 무
돌아눠기
1 2 3 4 5
유 무
갱의
1 2 3 4 5
유 무
식사
1 2 3 4 5
유 무
배설(소변)
1 2 3 4 5
유 무
배설(대변)
1 2 3 4 5
유 무
목욕
1 2 3 4 5
유 무
시력
1 2 3 4 5
유 무
청력
1 2 3 4 5
유 무
의사표시
1 2 3 4 5
유 무
이해력
1 2 3 4 5
유 무
세탁
1 2 3 4 5
유 무
쇼핑
1 2 3 4 5
유 무
취사
1 2 3 4 5
유 무
청소
1 2 3 4 5
유 무
전화
1 2 3 4 5
유 무
금전관리
1 2 3 4 5
유 무
복약
1 2 3 4 5
유 무
용모단장
1 2 3 4 5
유 무
비고 :

키워드

사정용지,   점검용지,   평가용지,   접수용지,   복지서식