정신분열케이스 편집형정신분열

소개글

정신분열케이스 편집형정신분열에 대한 보고서 자료입니다.

목차

환자 기본정보

1.입원환자

2.격리/강박 기록지 (정신과)

3.일반정보
신체검진
전반적 상태

4. Psychiatric Report

5.간호기록 (참고)

6.임상검사소견

6.문헌고찰

7.현재의 투약상황

8. 타과의뢰 내용

10.간호과정

본문내용

제로 3개월 후에 제천 요양원(현제 제천 정신병원)으로 전원함
이후에는 혼자 중얼거리고 웃고하는 등의 증상 보이기 시작하였고 정신분열병진단하에 수시로 1년이상씩 입원치료 하였다고함.
32세때 부터는 이유없이 온몸에 통증이 있다고 호소하였음. 3개월전에 온몸의 통증이 있고 베란다 밖에서 누가 나오라고 하는 소리를 들어 3층 베란다에서 뛰어내려 본원 응급실 방문한 후 정형외과적 치료 후 본과로 전과됨
-Predisposing & precipitating Facting
가족력 없음, 가족간의 갈등
-past medcal & psychiatric history
정신과 입원: 수회 1) 92 청주 성모병원 3개월 입원 R/O major depressive disorder 2)이후 제천 정신병원 수시로 입원 schizophrenia
정신과 외래: 03,4.7~ 충주 신경정신과 schizophrenia
others: 07,6,19~9,12 Fx. calcaneus foot Rt
Fx, lateral malleolar ankle Rt
Fx, inf, ramus pelvic Lt 본원 입원 정형외과에서 수술치료 및 입원치료후 본과 전과
-Mental Status Examination
1)General Appearance/ behavior/attitude
건장한 체구로 면담시 초점을 두고 면담자를 응시하고 있지 않으나 주의는 면담자를 향하고 있음,묻는 말에 비교적 협조적으로 대답하나 대답하기 힘들거나 꺼려지는 질문을 할 경우에는 화제를 바꾸자고 말하는 등 방어적이고 회피적인 모습보임
2) Mood/affect/anxiety level euthymic, inapproporiate, restricted, not anxious, lonely
3) perception
visual hallucination + , auditory hallucination + :혼자있을 때 여려사람하고 대화를 나눈다(command hallucination suspected)
somatic hallucination suspected,depersonalization/derealization-/-, illusion -/-
4)thought & reality
stream of thought : incoherentp-irrelevant- illogical
thought blocking-,poverty of content-
thought broadcast suspected, obsesseion-compulsion suspected delution of reference suspected: 연예인이 나를 알고있다.(to ER)
bizarre, unsysremized
abstract thinking : impaired, concrete
5) Sensirum & Cognition
consciusness: alert
orientation: time +, place +, person +
memory: immediate reteneion &recall(+/+) recent(+),recent nast(+), remote(+)
intelligence & calculatin L intact
6)Judgement: Intect
7)Insight : sllght awareness of being sick and needing help but denyng it at the same time
8)Suicide & Accident risk: suicidal ideation(-),previous attenpt(-), planning(-)
-Positive Lab, findings
CBC,LFT,TFT: WNL 07-9-13
B-MRI & Psychometry: refuse
B-CT(07.77): WNL
-Dignosis(DSM-Ⅳ TR)
AxisⅠ: Shizophrenia, paranoid type, continuous
R/O major depressive disorder, recurrent, sever with mood-congruent psychotic reature
AxisⅡ: R/O schizutypal personality trait
A, current defenses or coplng styles:
delusional projection, psychotic denial, psychotic distorthion
B. Predominant Current defense level:
level of defensive dysregulation
AxisⅣ: primary support group: 가족간의 갈등
social enviroment:
Education:고3 중퇴
Occupation: 무직
Housing:
Economy:적은 수입
AxisⅤ: Current GAF 11~20 15
Highest GAF 31~40 35
- Present Treatments
DZS6 ziprasidone 60mg (0 , 1 , 0) 8a,6p,hs
DZS4 ziprasidone 40mg (0 . 1 . 0)
DCNZ1 clonazepam 0.5mg (1 . 0 . 1)
DZPD1 zolpidem 10mg (0 . 0 . 0.5)
-Future plans
1. 현재 약물유지
2. support & reassurance
3. B-NRI & Psychonetry refuse
4. OS f/o consult (fx, ankle, Lt)
URO f/o consult (frequency)
5.간호기록 (참고)
9월22일
08:00
D
식사 전량 섭취함, Rt short leg splint 유지중이며 이동시 휠체어 이용하고있음
10:35
D
머리엉켜 있고 지저분하여 비듬 관찰 됨
(위생관리)
A
세면 도구를 준비하여 세면대로 안내함 세발 도와 줌
R
간호사 도움 받아 세발 시행 함
16:00
D
\'좀 보다가 왔어요,장면이 교도소더라구요, 전 워낙 교도소는 안 좋아해요,그래서 보다가 나왔어요,솔직히 답답해요, 의사선생님이고 간호사님이고 저한테 관심히없어요,제가 비디오를 한시간 정도 보다가 나왔는데 그 런상황에서 비디오를 보다가 나온게 잘한건지 아닌지도 안 알려 주

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