호흡기내과 만성폐쇄성폐질활 COPD 케이스

소개글

호흡기내과 만성폐쇄성폐질활 COPD 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅱ.본론
1)간호사정을 위한 기초자료 수집
(1)Patient Profile
(2)Nursing History
(3) 현재 정신력 사정
(4)과거 건강력 사정
(5)일반적인 모습(General Appearnce)
(6) 검사소견
(7) 치료

3)Problem list
4)간호진단
5)간호과정

III. 결론
참고문헌

본문내용

는 분으로 1주일 전부터 기침 및 가래가 있었으며 어제부터 dyspnea있어 ER통해 내원.
(2)Nursing History
① Health Perception-Health Management Pattern(건강지각- 건강조절 )
a. 평소의 건강상태는? 좋다__ 보통이다__ 나쁘다○
b. 현재의 건강상태는? 좋다__ 보통이다__ 나쁘다○
d. 입원한 이유는 무엇이라고 생각하나?COPD 인것을 알고 있음에도 불구하고 담배 계속피워서 ..
e. 질병의 발생원인은 무엇이라고 생각하나? 어려서부터 담배 피워서
f. 입원을 통한 앞으로의 환자의 기대: 저번처럼 빨리 괜찮아져서 퇴원했으면 좋겠다.
g. 입원 전까지의 치료는? :
안정○ 식사__ 수술__ 체중조절__ 기타__
투약○ 운동__ 금연__ 검사__
h. 지시이행 여부는?
완전이행__ 부분적 이행○ 불이행__
이행상 난점: 보호자가 안계셔서 위험함
② Nutricional-Metabolic pattern( 영양-영양 대사 )
a. 평소에 섭취하는 음식의 종류는? 당뇨식(밥) 1900kcal
b. 평소에 섭취하는 음료의 종류는? -
c. 식욕은? 좋다 __ 보통이다 ○ 나쁘다 __
d. 기호식품은? 밥
e. 제한 식품은? 당이 많은 음식
f. 비타민 등 영양보충제나 건강식품 사용은? -
g. 지난 6개월간 체중 변화 유무는? 무__ 유 ○
*체중증가 : 알 수 있다면 이유는? 입원 후
*체중감소: 알 수 있다면 이유는?
h. 음식 섭취상 문제는? 무
I. 알레르기 유무? 무
③ Elimination pattern(배설양상)
a. 정상배뇨에 문제나 불편은 있는가? 소변이 나올 것 같은데 힘을 주면 숨차서 힘듬
b. 보조기의 사용여부는? 없음
c. 대변 : 평상시의 습관은?
배변시기 수시로 색 깔 황색 굳기 보통
형 태 보통
d. 보조기구 및 약제의 종류와 횟수는? (해당사항 없음)
e. 회음부: 피부상태는 어떤가? (해당사항 없음)
④ Activity-exercise pattern( 활동-운동 양상 )
a. 일상활동? O2 satration, O2 2L(nasal prong)하고 계시며, 침상안정
b. 활동에 제한이 있는가? 있음 (침상안정중임)
c. 호흡곤란이나 피로가 있는가? 움직일 때 호흡곤란 호소하심.
⑤ Sleep-pattern(수면- 휴식 양상 )
a. 평소의 수면형태는?
취침시간: 밤 10시정도 수면시간: 약 6시간 정도
취침전 준비: 밤 9시 30분 수면을 돕는 투약이나 음식: X
b. 현재는 수면상의 문제는?
수면시작의 어려움__ 수면후에도 피로감이 있음O
수면도중 자주 깨어남__ 밤잠이 없음__
조기각성__ 기면상태__
⑥ Cognitive-Perceptual Pattern(인지-수용 양상)
a.감각 수용(청각, 시각, 촉각)에 문제가 있는가?
시각: 안경○ 렌즈__ 근시__
원시○ 난시__ 노안__
청각: 보청기__ 현훈__
촉각: 표재성 자극에 대한 무감각X
온냉에 대한 무감각X
b. 읽고 쓸 수 있는가? 있음
⑦ Self-perception Pettern(자기 -수용 양상)
a. 현재 가장 관심을 갖는 것은? 건강회복
b. 현재 건강의 목표는? 전처럼 빨리 회복하여 퇴원하는것.
c. 당신은 다음 중 어디에 속하는가?
건강이 악화되는 상태 __ 건강을 유지하는 상태 __
건강이 증진되는 상태 ○
⑧ Role-Relationship Pattern( 역할-관계 양상)
a.의사소통: 지역방언 무
말이 분명하고 적절한가? 버럭버럭 말투 빠르심
자신을 표현하고 타인을 이해하는 능력은?(언어적 ○ 비언어적 __ )
b. 관계형성: 같이 사는 사람은? 아내 아들
도움이 필요할 때 도움을 청할 사람은? 아들
의사 결정 방법
주 의사 결정자 가족과 상의한다.
활동( 단독 혹은 그룹) 그룹__ 누구와__
역할구분__ 수입원 __
⑨ Sexuality-Sexual Funcioning(성생활-성적기능) 없음
a. 당신의 건강상태로 인해 성관계의 변화는? (현재는 Ｏ, 미래의 가능성은 △ )
불임__ 임 신__ 성욕__ 피임__
발기__ 과거력__ 월경__
⑩ Coping-stress Management Patern(대처-스트레스 처리양상)
a. 의사결정은 어떻게 하는가?
혼자서 도움을 받아서:○(상의해서)
b. 생활의 어떤 점을 변화시키고 싶은가? 수술 후 일상생활 하는데 지장이 없었음 좋겠다.
c. 당신에게 방해가 되는 것은? 없음
d. 긴장이나 스트레스가 있을 때 무엇을 하는가?
음식섭취__ 수면○ 투약할 약 __ 도움을 청함○
흡연__ 음주__ 기타 __
e. 입원하는 동안 편암함과 안전을 위해 간호사에게 원하는 것은?
간호사님이 잘해 주셔서 더 이상 바라는 것이 없다하심.
(3) 현재 정신력 사정
* 주 증상 호소 : Dyspnea
(4)과거 건강력 사정
① 과거력 : 20년전 당뇨, 2005년 COPD
② 가족력 아내 (35년동안 당뇨)
(5)일반적인 모습(General Appearnce)
부 위
관찰소견
피부 : 색깔, 윤기, 탄력성
머리(색, 모양)
머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태)
형태(두위, 모양, 혈종 유무
얼굴 : 균형, 상태
눈: 시력, 시야, 사시 유무, 안구상태
공막(충혈, 황달)
결막(충혈, 염증)
동공(양쪽 크기, 빛에 대한 반응, 대칭성)
귀 : 청력, 이도 분비물, 고막(팽창, 파열)
이개(크기, 색, 상처)
목 : 균형, 움직임, 강직, 덩어리
흉부 : 외형, 유방, 호흡양상, 호흡음
심음, 심박동
복부 : 외형, 상태(강직, 탄력성, 덩어리)
장음, 복수, 탈장
생식기 및 항문 : 오형, 분비물
변의 횟수와 색
치루, 치질, 괄약근
근골격계 : 사지(부종, 청색증, 궤양)
관절(기형, 부종, 운동기능)
척추(기형)
신경계 : 의식상태
뇌신경의 기능(1～12뇌신경)
걸음걸이, 서 있는 상태(Romberg\'s 징후)
감각(통각, 온각, 체위감각, 진동감)
운동(긴장력, 마비), 실어증
정신상태 : 정서, 의사소통
피부는 만성 변색으로 검붉으셨고, 탄력성은 떨어지고, 기름이 많으셨다. 호흡이 곤란하셔 땀을 많이 흘리셔서 머리는 좀

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호흡기계,   만성폐쇄성폐질활,   COPD,   케이스