[성인간호학] 신경외과 hemiparesis 간호과정 case study

소개글

[성인간호학] 신경외과 hemiparesis 간호과정 case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

간호진단
객관적, 주관적자료
간호목표
간호평가기준
간호중재, 이론적근거
간호평가
등등

본문내용

내(11/9)
- 화장실을 다녀온 후에 시원하게 다 배변하지를 못한 느낌이냐는 질문에 “응” 이라고 대답함.(11/9)
- 배변시 통증이 있거나, 변이 잘 나오지 않냐는 질문에 "응" 이라고 대답하심.(11/9)
- “변이 단단하구 양도 적어” - 아내(11/9)
<객관적 자료>
- 입원 전 평소 정상적인 배변양상이었고 하루 평균 1회 배변하였음을 입원기록지에서 확인함.(11/9)
- 근력저하로 기운이 없어 하루 대부분을 침상에 누워서 지내는 것을 관찰함(11/9)
- 복부 사정 결과 하복부가 팽만된 상태였고, 복부 타진시 탁음이 들리고, 장음 측정 시 장음이 잘 들리지 않음(11/9)
- 평소 물을 잘 마시지 않는 편으로 담당의사가 물 많이 드시라고 말하는 것을 관찰함(11/9)
<간호 목표>
- 환자는 자신의 정상적인 배변양상을 회복한다.(11/9)
<평가 기준>
- 대상자는 정상범주 내에서 배설양상을 유지한다.(11/9)
- 대상자는 변비예방법에 대해 2가지를 말할 수 있다.(11/9)
간호계획
중재
이론적 근거
1. 환자의 배변양상을 사정한다.
1. 대상자의 과거 배변양상을 사정하였다.
- 입원 전까지는 정상적인 배변을 보았고, 하루에 평균 1회 배변을 보았다고 하심.
2. 대상자의 현재 배변양상을 사정하였다.
- 변이 단단하며 건조하고 양이 적다고 하심.
- 배변시 통증이 있고, 배변 후에도 시원한 느낌이 없다고 하심.
* 복부 사정 결과
- 시진 : 하복부에서 팽만 관찰됨.
- 타진 : 탁음이 들림.
- 청진 : 장음이 잘 들리지 않았으며, 간간히 보글보글 하는 공기소리가 들림.
2. 변비를 개선하기 위한 식이요법을 교육한다.
1. 충분한 수분섭취를 격려하였다.
- 매일 2500mL 양의 수분을 섭취하도록 격려하였다.
- 적어도 하루 8컵 정도의 물을 따로 마시는 것이 좋으나, 평소 물을 잘 마시지 않는 대상자에게 차나 음료수, 국 등을 통해서 섭취할 수 있음을 알려드렸다.
2. 섬유질이 많은 식이를 섭취하도록 격려하였다.
- 콩, 보리, 미역, 해조류, 현미밥 등을 위주로 섭취하는 것이 좋음을 교육하였다.
- 수분은 변의 굳기를 정상적으로 만들어준다.
- 섬유질이 많은 식품은 대변의 수분량을 증가시켜 변의 굳기를 정상저긍로 만들어 준다.
<간호진단과 계획, p.323>
3. 배변 시 편안한 환경을 제공한다.
1. 규칙적인 배변시간을 갖도록 하였다.
2. 배변을 유도하는 자세를 알려드렸다.
이완된 분위기를 조성해주기 위함이다.
<기본간호학, 계축문화사 p.119>
4. 필요시 처방된 변 완하제를 투여한다.
배변시 지나치게 힘을 줌으로써 두 개내압이 상승하지 않도록 하기 위함이다.
정상배설의 유지를 돕는 개인생활의 습관 변화를 구체화하는 계획을 말한다.
고섬유질 식이의 섭취를 권장하였다.
금기가 아니면 매일 6~8컴의 수분을 섭취하도록 격려하였다.
대상자가 완하제를 현명하게 사용하도록 교육한다.
대상자와 함께 식이의 수정 계획을 재검터한다. 타당하다면, 대상자를 영양사에게 의뢰한다.
1
<평가>
- 대상자는 정상범주 내에서 배설양상을 유지한다.(11/9)
- 대상자는 변비예방법에 대해 2가지를 말할 수 있다.(11/9)
# 3 : 수술 부위 상처의 삼출물 배액으로 인한 감염의 위험성
<주관적 자료>
<객관적 자료>
- 수술 상처부위 약간의 oozing 관찰됨.
- surgical pad 덧대어 주고 dressing 함.
- CRP 수치 1.16mg/dl 임.
- 머리 보호 모자를 쓰고 있지만 그 위를 간지러워서 계속 긁으려하는 모습이 보이며, 드레싱 하는 과정에서 자꾸 손을 상처 부위에 대려고 하는 모습이 관찰됨.
<간호 목표>
- 대상자는 감염에 이환되지 않는다.
<평가 기준>
- 대상자는 간호수행 기간 동안 수술 상처 부위 피부에서 감염의 징후(oozing)를 보이지 않는다.
- 대상자는 간호수행 기간 동안 혈액 검사 수치에서 감염의 징후를 보이지 않는다.
간호계획
중재
이론적 근거
1. 대상자의 활력징후를 매일 관찰한다.
1. 대상자의 혈압, 맥박, 호흡수, 체온을 매일 사정하였다.
BP
HR
BT
RR
전신적 감염의 증상으로는 발열, 맥박수와 호흡수의 증가, 식욕감퇴, 오심과 구토, 피로, 전신쇠약 등이 있을 수 있다.
<기본간호학 p.448>
2. 대상자의 수술부위를 매일 사정한다.
1. 드레싱을 실시할 때, 대상자의 환부를 매일 관찰하였다.
2. 대상자의 환부를 덮고 있는 거즈에서 삼출물이 젖어있지는 않은 지, 차고 있는 복대를 열어 보아 관찰하였다.
3. 대상자의 수술 부위에서 나오는 sump drain과 hemoball의 배액 양상을 2시간 마다 사정하였다.
sump drain
hemoball
hemoserous color
brown에 가까운 old bloody color
국소적 염증반응으로는 열감과 발적, 종창, 동통, 기능상실 등이 있으며 염증 반응 단계 중 2번째 단계는 삼출물 형성단계이다.
<기본간호학, p.444>
3. 대상자의 혈액 검사 수치를 사정한다.
1. 감염의 징후를 나타낼 수 있는 WBC, Eosino5phil, Basophil, CRP의 수치를 사정하였다.
참고치
WBC
4000-10000
Monocyte
1-4%
Lymphocyte
20-51%
CRP
0-0.5mg/dl
감염증상을 확인하기 위한 임상검사로는 백혈구수, 감별 백혈구수, 적혈구 침강속도, 철분의 양을 측정하는 검사가 있다.
<기본간호학, p.448>
4. 감염을 예방할 수 있는 간호를 제공한다.
1. 대상자가 상처 배액 부위와 드레싱 부위를 손으로 만지지 않도록 교육하였다.
2. 대상자의 hemoball과 sump tube에서의 배액이 잘 되도록 음압을 유지하도록 하였다.
3. 처방난 소염효소제 streptodornase를 투여하는 것을 관찰하였다.
<참고문헌>
변영순 외(2007), 기본간호학, 계축문화사
전시자 외(2009), 성인간호학 하, 현문사
Ulrich 외 박상연 [외]역,(성인대상자를 위한) 간호계획, 정담미디어
서울대학교의과대학(2001), 간호진단과 계획, 서울대학교 출판부
소희영 외(1992), 재활간호, 현문사

키워드

성인간호,   hemiparesis,   간호과정,   간호진단,   case ctudy,   신경외과 간호