모성간호학실습 체크리스트 -자가학습평가서

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목차

1. 임산부 간호
　분만 1기 간호
　분만 2기
　분만 3기 간호
　분만 4기 간호

2. 산욕부 간호

본문내용

부위를 만지고 다른 한 손은 골반강을 향해 그대로 평이하게 내려감
*태아 머리의 돌출부가 odk의 등과 같은 쪽에 있으면 태아 머리가 신전된 안면위이다. 돌출부가 태아의 등과 서로 반대로 위치하면 태아 머리가 굴곡된 두정위이다.
3. 태아심음 측정
-정상범위 : 120-160회/분
-분만 1기의 처음 단계에서는 30분에서 1시간마다 태아심음을 측정 기록, 경관개대가 5cm이상, 태아심음이 정상범주 내에 있으면 적어도 15분마다 측정
-임부가 진통 동안 양막 파열과 같은 상태 변화나 보행, 질검진, 진통제 투여나 다른 임상적으로 중요한 행위 후 더 자주 사정
-측정이유 : 분만과정과 관련하여 발생할 수 있는 스트레스에 대한 태아측 반응은 태아심박동수 분석으로 파악
4. 질검진
태향
-측정방법 및 정상범위 : 질검진을 통해 선진부가 어느 부분인지 그리고 태향은 어떤지 알 수 있음
-두정위에서 아두의 굴곡이 잘 되어 있고 내회전이 끝난 상태라면 후두골이 치골결합 바로 밑에 위치하며 시상봉합이 골반 출구의 전후 경선과 일치된 것을 알 수 있음
-다이아몬드 모양의 대천문은 골반의 후방 미골 쪽에서 촉지됨
5. 이슬유무 확인
-이유 : 이슬은 선진부가 하강하면서 자궁경관의 미세혈관들이 압박 파열되어 나온 혈액이 임신 중에 자궁경부를 막고 있던 점액 마개와 섞여져 나오는 혈성 점액질을 말함
-만삭 임신 시 이슬이 나오면 분만이 이미 시작되었거나 24-48시간 이내에 분만이 시작될 것임을 의미
6. 파수유무 확인
Nitrazine test
인공파막술후의
간호
-이유 : 보통 파막된 지 24시간 이내에 분만이 시작됨
-양막 파열의 확진을 위한 여러 가지 검사방법이 있지만 질 내 산도 측정을 보편적으로 함
-방법과 해석 : 정상 질 분비물 PH는 4.5-5.5인 약산성, 반면 양수는 7.0-7.5로 약 알칼리성
-검사지에 질내 분비물을 묻혀 색상을 표준색상도표와 비교하여 판독
청-녹색: Ph 6.5
청-회색: Ph 7.0
짙은 청색: Ph 7.5
-태변 관찰, 태아심음
-양수의 냄새, 양, 색깔 관찰
-태아에게 산소결핍증이 일어나면 항문조임근이 이완되며 태변을 배설함
-이유 : 인공양막파막술은 자궁경관상태가 양호할 때 자궁수축을 자극하여 분만을 촉진시키기 위한 방법. 양막파막술은 제대탈출이나 아두압박, 제대압박 등의 위험이 있기 때문에 선진부가 진입되지 않았거나 둔위, 횡위 시에는 금기
-방법 : 시술자는 양막에 엘리스 또는 플라스틱 amniohook과 같은 날카로운 도구의 끝으로 양막을 파막함
7. 분만진행 사정
◎분만의 단계
-분만 제1기: 개대기, 규칙적인 자궁의 수축 시작부터 자궁경관의 완전 개대까지
-분만 제2기: 태아 만출기, 자궁경관의 완전 개대로부터 태아 만출까지
-분만 제3기: 태아 만출기, 태아만출부터 태반 만출까지
1) 분만 제1기
-잠재기 : 분만시작부터 경관개대가 좀 더 급속하게 일어나는 활동기가 시작되기 전까지, 규칙적인 자궁수축, 초산부 8.6시간 경산부 5.3시간
-활동기 : 다시 가속기, 최대경사기, 감속기의 3단계로 나뉨, 4-7cm로 개대, 초산부 개대 1.2cm/h, 경산부 1.5cm/h
-이행기 : 자궁경부 8-10cm로 개대, 태아의 하강 속도 빨라져 초산부 1cm/h, 경산부 2cm/h
-관계되는 힘은 자궁수축
(1) 경부거상
-경부가 점차 짧아지면서 얇아져서 마치 종이장처럼 들어 올려가는 과정
-거상은 이슬이 빠져 나오면서 자극되기도 하며, Braxto hicks(painless contractions)수축에 의해서도 자극이 됨
(2) 경부개대
-경부가 분만 1기 동안 증대되고 확장되어 아기가 통과할 정도로 넓게 개대되는 것을 말하며 완전개대란 10센티 정도의 개대로서 내진시 경관이 촉진되지 않게 됨
2) 분만 제2기
-초산부의 경우 50분에서 1시간, 경산부의 경우 15분에서 30분 정도가 소요
-분만 1기 말에 자궁수축은 2-3분 간격으로 빈도와 강도가 증가, 기간도 50-70초로 길어짐
(1) 팽륜
-선진부가 회음부를 압박하여 회음부가 볼록해지는 것
(2) 배림과 발로
-배림 : 아두가 양 음순 사이로 보이고 수축이 멎으면 안보임
-발로 : 자궁수축시에 밀려 나온 아두가 수축이 없어도 안으로 들어가지 않고 양 음순 사이로 노출, 발로 시에 회음절개술이 필요
3) 분만 제3기
(1) 태반 박리기 (태반이 박리되는 징후는 다음과 같음)
-자궁의 모양이 원반 모양에서 공모양으로 변화됨
-질로부터 소량의 혈액이 배출됨
-자궁저부가 일시적으로 제와부 이상으로 올라감
-질구에서 제대가 늘어지고 치골결합 상부를 약간 눌러도 당겨 올라가지 않음
(2) 태반 만출기
-태반의 가운데 부분이 박리되어 질구에 태아면이 먼저 보이며 태반 만출 전에는 혈액이 거의 외부로 나오지 않는 경우를 schultze(s), 태반의 박리가 가장자리부터 되어 출혈이 먼저 있은 후 질구에 모체면이 보이는 경우를 Duncan(d)라고 함
-약 500ml정도의 혈액 손실은 피할 수 없는 것이며, 출혈을 최소화 하도록 노력
8. 방광상태 확인
◎이유 : 방광팽만이 되면 산부들의 불편감도 커지고 분만과정을 방해하거나 산욕기에 소변정체의 원인이 됨. 따라서 분만 중에 적어도 3시간마다 배뇨를 권장
9. 장관상태 확인
◎이유 : 보통 비누물 관장을 하는데, 관장을 함으로써 대장을 비워 산도를 넓혀줌. 분만시 대변의 배출로 인한 감염 예방. 질출혈, 급속분만, 진입되지 않은 두정위, 횡위시에는 신중히 고려해야 함
10. V/S check
◎파악할 수 있는 내용
①맥박과 체온
-맥박 상승 : 탈수 또는 탈진
-체온 상승 : 감염
②호흡
-과다호흡 : 긴장된 상황 속에서 나타는데 놀라거나 불안과 연관, 알칼리증 초래, 산부는 어지러움증이나 사지가 쑤시는 느낌을 호소
③혈압
-자궁수축 시 5-10mmHg 정도 상승, 이완기에 회복
-고혈압 : 통증이나 불안
-저혈압 : 국소마취, 앙와위, 투약 또는 출혈
11. 영양섭취
상태
금식알리기
구강간호
◎금식 이유
-자궁수축으로 인해 위장이 비워지는 시간이 지연, 진통제와 진정제 등의 영향으로 더욱 지연됨
-활동기에는 많은 산부들이 오심 구토를 경험하기

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모성,   모성간호학,   체크리스트,   자가학습평가서