[간호사정] 신경계사정 GCS LOC 동공반사 심부건반사 RSS Limb movement

소개글

[간호사정] 신경계사정 GCS LOC 동공반사 심부건반사 RSS Limb movement에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. GCS (Glasgow Coma Scale)
2. LOC (Level Of Consciousness)
3. P/S, L/R (Pupil Size & Light Reflex)
4. Limb movement
5. RSS (Ramsay Sedation Score)
6. 심부건 반사(Deep Tendon Reflexes: DTRs

본문내용

LUM, LLM, RUM, RLM 네 부분으로 나누어서 사정한다.
Ⅵ Ⅴ
Ⅰ Ⅲ
5. RSS (Ramsay Sedation Score)
1) 정의
: 의무기록상 의식수준, 불안, 초조 등의 상태를 평가한 경우로 진정상태 점검으로 인정
Score
환자상태
1
불안, 동요함, 안절부절
2
협조적, 안정적, 지남력 있음
3
지시에 대해서만 반응함
4
수면상태 : 미간을 자극하거나 큰소리로 부를 때 활동적으로 반응함
5
수면상태 : 미간을 자극하거나 큰소리로 부를 때 느리게 반응함
6
외부자극에 반응 없음
6. 심부건 반사(Deep Tendon Reflexes: DTRs)
4+ 매우강하고, 과도반응을 보이며, 간대성이고 질병을 의미함.
3+ 보통상태보다는 강하고 질병을 의미할 수 있음.
2+ 평균, 정상임.
1+ 감소되어 있음, 감소된 정상.
0 반응 없음.
1) 이두근건 반사(bsiceps reflex: c5~c6)
검진자가 대상자의 전박을 지지한다. 이러한 자세는 대상자의 팔을 부분적으로 굴곡되게 하면서 이완시킨다. 검진자의 첫째손가락을 이두박근 위에 놓고 해머로 검진자의 손톱위를 두드린다. 검진자는 이두근의 반사를 볼 수 있을 뿐만 아니라 느낄 수도 있다.
2) 삼두근건 반사(triceps reflex: c7~c8)
대상자의 상박을 붙잡고 ‘마치 죽은 사람처럼’ 팔이 힘없이 떨어뜨리는 자세를 취하도록 시킨다. 팔꿈치 위에서 직접 삼두박근을 두드린다. 정상적인 반응을 전박을 신전하는 것이다. 그 대신에 대상자의 손목을 가슴에 교차하여 꼭 잡고 팔꿈치를 구부린 다음 삼두박근을 두드린다.
3) 완요골근건 반사(brachioradials reflex: c5~c6)
대상자의 첫때손가락을 잡고 상박이 이완되도록 한다. 요골 골기의 윗부분 2~3cm을 직접 두드려서 팔의 굴곡 및 회외운동을 확인한다.
4) 사두근건 반사(슬개 반사, quadriceps reflex, l2~l4)
무릎에서 굴곡이 되면서 다리가 자유롭게 흔들리게 앉도록 한다. 슬개골 아래에서 건을 직접 두드린다. 하지의 신전이 예상되는 반응이다. 검진자는 사두근의 수축을 촉진할 수 있다.
대상자가 앙와위를 취하고 있을 때, 한쪽의 다리에 대하여 다른 쪽 다리의 무게를 지탱하기 위한 지렛대로 검진자 자신의 팔을 이용한다. 이러한 방법은 무릎을 굴곡시킨다.
5) 아킬레스건 반사(achilles reflex, l5~s2)
대상자는 무릎을 구부린 자세로 둔부를 외측으로 회전한다. 발을 배굴자세로 잡고 아킬레스건을 직접적으로 두드린다. 잡고 있는 손에 대하여 발의 족저굴곡이 나타나면서 정상적인 반응을 느낄 수 있다. 앙와위의 자세를 취한 대상자는 한쪽 무플을 굴곡, 외회전시켜서 다른쪽 다리의 정강이 위에 올려놓는다. 발목을 배측굴곡시키고 건을 친다.
6. 표재성 반사(superficial reflex)
표재성 반사의 수용체는 근육보다는 피부에 존재한다. 표재성 반사는 추체외로의 질환이 있을 때 소실된다.
1)복부반사(abdominal reflex)
대상자로 하여금 무릎을 약간 구부리고 앙와위로

키워드

간호사정,   신경계사정,   동공반사,   심부건반사,   GCS,   LOC,   RSS limb movement,   신경계 사정