성인간호학 회전근개 파열(RCT, Rotator Cuff Tear) Case Study

소개글

성인간호학 회전근개 파열(RCT, Rotator Cuff Tear) Case Study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 일반적 정보
2. 병력
3. 사례환자의 질병 기술
4. 신체 검진
5. 임상검사
6. 영상검사 및 특수 치료
7. 약물
8. 간호과정

본문내용

1
①
지속적인 어깨 통증과 관련된 불면증 (Insomnia)
9/6~9/11
②
RCT로 인한 외과적 절개부위와 관련된 통증(Acute pain)
9/6~9/11
③
외과적 절개부위와 관련된 감염 위험성
(Risk for infection)
9/6~9/11
④
Ultrasling으로 인한 고정과 관련된 옷 입기 자가 간호 결핍
(Dressing self-care defict)
9/6~9/11
⑤
지속적 어깨 통증 및 Ultrasling으로 인한 고정과 관련된
신체적 기동성 장애 (Impaired physical mobility)
1) 간호진단목록
간호진단
A
B
C
D
우선
순위
지속적인 어깨 통증과 관련된 불면증 (Insomnia)
2
2
1
2
1
RCT로 인한 외과적 절개부위와 관련된 통증(Acute pain)
2
2
2
1
1
외과적 절개부위와 관련된 감염 위험성
(Risk for infection)
2
2
2
2
2
Ultrasling으로 인한 고정과 관련된 옷 입기 자가 간호 결핍
3
4
2
3
3
지속적 어깨 통증 및 Ultrasling으로 인한 고정과 관련된
신체적 기동성 장애
3
4
2
3
3
2) 우선순위설정
A. 상중하 or 123순위 등급 방법
- 상(1) : 생명을 위협하는 문제
- 중(2) : 신체적, 정서적으로 파괴적인 변화를 초래할 수 있는 문제
- 하(3) : 정상적인 발달과정에서 요구되는 문제나 최소한의 지지적 간호중재를 요하는 문제
B. Maslow의 인간욕구단계에 근거한 방법
- 5개의 기본 욕구 중 가장 하위의 욕구에 높은 우선순위
- 생리적 욕구(1) → 안전과 안정 욕구(2) → 사랑과 소속 욕구(3) → 자존감 욕구(4) → 자아실현 욕구(5)
C. Kalish의 이론에 근거한 방법
- 생리적 욕구를 생존욕구와 자극욕구로 세분화하여, 생존욕구를 더 높은 우선순위로 설정
- 생존욕구(1) : 음식, 물, 온도, 배설
- 자극욕구(2) : 성, 활동, 탐구, 조작, 신기한 경험
D. 환자의 기호를 고려한 방법
- 생존 욕구나 의학적 자료를 방해하지 않은 한 환자가 중요하다고 느끼는 문제에 높은 순위를 주어야 한다.
*표준화를 위해 상(1), 중(2), 하(3)로 표기하도록 하였다.
날짜
번호
간호진단
9/6~9/11
②
RCT로 인한 외과적 절개부위와 관련된 통증(Acute pain)
주관적 자료
객관적 자료
9/11 오른쪽 팔 통증 있으세요? 라고 물었을 때
“내가 보기에 점점 괜찮아 지는 것 같기는 한데, 그래도 아직은 아파”
9/11 “팔이 너무 아파, 진통제 좀 줘”
9/10 “참을 만하긴 한데, 팔이 계속 쑤시네.”
9/9 “(수술하고) Ultrasling 한 채로 계속 힘주니까
더 아픈 것 같아”

9/5 16:31 Rt.shoulder pain 5점
9/6 10, 14:50, 22 Rt.shoulder pain 4점
9/7 10:16 Rt.shoulder pain 3점 → PCA 2ml/hr
9/8 Rt.shoulder pain 3점 → PCA 1ml/hr
9/11 1:30 Rt.shoulder pain 6점 → PRN Tramadol HCL inj 50mg
9/11 2:30 Rt.shoulder pain 3점
목표
<장기> NRS 점수 1점 이하이다.
<단기> NRS 3점 이상 호소 시, 비약물/약물 중재를 통해 2시간 이내에 NRS 1점으로 통증 완화된다.
간호계획 및 중재
이론적 근거
1. 처방에 따라 진통제를 투여하고 효과와 부작용을 설명한다,
처방에 따른 진통제를 투약(Tramadol)하고
약에 따른 효과와 부작용을 설명하는 것을 관찰 함
진통제는 통증을 완화시키고 중추신경계에서의 통증의 억압을 활성화시킨다.
진통제 투여 시 간호사는 부작용을 관찰해야 하고 미리 설명하여야 한다,
기본간호학 8th edition, 현문사, 494p
2. IV PCA를 통해 통증을 자가 조절을 안내한다.
처방에 따른 PCA 적용(Tramadol HCl inj 50mL)관찰하였고, 그에 따른 부작용 및 효과를 설명함
PCA는 환자 스스로 진통제를 투여하여 자신의 통증을 치료하는 방법이다.
기본간호학 8th edition, 현문사, 503p
3. 비약물 요법을 통해 통증을 완화한다.
환부에 Ice pack을 적용함
냉/온찜질, 이완요법(호흡), 대체요법(아로마, 음악), 마사지, 지압, 기분전환, 심리적지지 등을 제공해 안정감을 도모한다.
기본간호학 8th edition, 현문사, 504p
4. 편안한 체위를 유지도록 돕는다.
Arm elevation, op date ABR, Post op BR, SPF 유지함
환부에 부담이 가지 않는 체위를 유지한다.
기본간호학 8th edition, 현문사, 504p
5. 필요시 진통제 처방 가능함을 알리고,
통증 증가 시 알리도록 교육한다.
추가로 진통제 요구할 수 있음을 보호자와 환자에게 안내함
진통제는 통증을 완화시키고 중추신경계에서의 통증의 억압을 활성화시킨다.
기본간호학 8th edition, 현문사, 494p
6. 통증의 강도, 양상, 유발요인 등을 사정한다.
환자에게 통증의 양상과 강도를 물어 보았음(객관적 자료에 제시)
(팔이 쑤시고, 손가락이 저리는 것이 주 호소)
통증 존재 여부와 강도의 가장 중요한 지표는 대상자의 통증 보고이다. 기본간호학 8th edition, 현문사, 485p
7. 8시간 마다 NRS 사정한다.
환자에게 통증의 양상과 강도를 물어 보았음
평가기준 및 평가
1. NRS 점수 1점 이하를 유지하고 있는가?
: 환자 NRS 점수 줄어들었지만(5~6점에서 2~3점으로 감소), 1점 이하 유지하고 있지 못함.
2. NRS 3점 이상 호소 시, 비약물/약물 중재를 통해 2시간 이내에 NRS 1점으로 통증 완화되었는가?
: 9월 11일 14:30분 NRS 3점 호소 시, 아이스 백 적용, 마사지, 호흡, 진통제 이용하여 1시간 후 1점으로 완화 됨
3) 간호과정
<출처> 성인간호학1 8th, 정담미디어, p585~
NANDA - Nursing Diagnosis(2012-2014)
약학정보원
서울대학교 병원 SNUH

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