ESRD case

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ESRD case에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 정의
2. 원인
3.해부, 생리 및 병리
4. 임상증상
5. 검사
6. 치료
7. 신부전 간호중재
Ⅱ. 간호과정 적용

본문내용

입원동기 : hiccup 하고 전신쇠약과 nausea 있어 입원
간호사정일 : 2011/12/21~2012/01/02
정보제공자 : 본인, 보호자(부인)
의학진단명 : End-stage renal disease
2) 건강력
가. 주호소 : hiccup
나. 현병력
: 내원 17년전 T2DM 진단받았고 내원 9년전 DM CKD 진단받았으며
내원 8년 5개월전 DEO develop 되어 CAPD creation 시행하였고 이후 1.5%로
PD하면서 peritonitis 없이 tolerble하게 지냈다.
내원 당일 본원 외래 통하여 hiccup에 대하여 further evaluation & manage 위해 입원함
3) 과거력
질환 및 기간 : 당뇨, 고혈압, CRF
알레르기 : 무
입원경력 : 유 (복막수술 위해)
수술경력 : 유 (2003년 CAPD creation)
4) 가족력
가족 구성원 : 형제 남2, 여1 / 자녀 남2,여1
유전성 질환 : 없음
3. 간호력(Nursing history)
1) 건강지각-건강관리 양상
입원에 대한 지각 : 유
술 : X
담배 : X
현재 먹고 있는 약 : 당뇨, 혈압약
2) 영양-대사 양상
평소에 섭취하는 음식/음료 : 일반식
음식 알레르기/제한식품 : 무
식이섭취 장애 : 무
지난 6개월간 체중 변화 : 지난 3개월간 2kg 감소
3) 배설 양상
평소 배뇨습관
횟수 : 4~6 회/일
색 : 연노란색
배뇨 유형 : 정상 배뇨
4) 수면-휴식 양상
평소의 수면 형태 : 정상
5) 인지-지각 양상
의식수준 : 명료
기억력 : 정상
지남력 : 유
감각 장애 : 무
이해력 및 해독력 : 원활함
의사소통/상호작용 능력 : 원활함
현재 정서 상태 : 불안
질병/검사/수술에 관한 지각 및 지식 : 유
4. 신체검진
1) 신장 159.9cm 체중 60kg(PD포함)
활력징후 : 체온 37.2°c, 맥박 100회/분, 호흡수 16회/분, 혈압 160/900mmHg
2) 전반적인 상태
머리와 목
두 개 및 안면 : 이상 무
눈과 귀 : 이상 무
코와 부비동 : 이상 무
구강과 인두 : 이상 무
목 : 이상 무
위장관계 : 이상무
호흡기계 : 이상 무
심·맥관계 : 이상 무
신·비뇨기계 : 이상 무
생식기계 : 이상 무
근·골격계 : 이상 무
진단검사
1) 임상병리 검사
- 혈액검사
검사
12/22
12/27
12/29
참고치
임상적 의미
WBC
12.69▲
10.56
10.49
5.2~12.4
증가: 세균감염. 백혈병.
감소: 재생불량성빈혈. 악성빈혈
RBC
3.01▼
3.22▼
3.38▼
4.2~6.1
증가: 다혈구혈증. 탈수. 쇽
감소: RBC생산부족. 각종빈혈
HGB
9.40▼
9.70▼
10.20▼
12~18g/dl
증가: 적혈구과다증. 출혈
감소: 빈혈
HCT
29.30▼
31.10▼
32.40▼
42-52 %
증가: 다혈구혈증. 출혈 탈수증
감소: 철결핍성빈혈. 부종
MCV
MCH
MCHC
97.40
31.10
32.00▼
96.30
30.20▼
31.40▼
95.90
30.30▼
31.50▼
80~99fl
27~31pg
33~37g/dl
증가: 악성 빈혈. 거대적아구성빈혈
감소: 철결핍성빈혈
PLT
172.00
221.00
234.00
130~400
증가: 만성백혈병. 출혈. 골절
감소: 급성백혈병. 재생불량성빈혈
- 생화학검사
검사
12/22
12/27
12/29
참고치
임상적 의미
AST
55▲
98▲
36▲
8-38u/l
심근경색/급만성간염/간암
ALT
60▲
79▲
136▲
5-44u/l
급만성간염/담낭염/담관염/간암
BUN
25▲
34▲
28▲
9-23mg/dl
탈수/ 선천성 신부전증/ 요로폐쇄
Creatinine
10.8▲
11.1▲
11.0▲
0.7-1.3mg/dl
신기능저하/ 탈수/ 심장장애
K
2.9▼
3.1▼
3.5-5.5mmol/l
칼륨섭취저하/구토
Albumin
3.0▼
2.8▼
2.7▼
3.2-4.8g/dl
부종/급만성염증/신증후군
LDH
775.6▲
-
-
208-378u/l
심근경색/간질환/악성빈혈/
※BST 결과(12/17~19)
12/26
12/27
12/28
12/29
6AM
204
274
242
277
11AM
261
261
365
246
4PM
354
354
273
331
9PM
300
300
365
323
대상자의 약물 치료 현황
약물
용량, 용법 및
투여방법
효능
Tazoperan
4.5g/iv
하기도감염, 비뇨기감염, 복강내감염, 피부감염.
Amaryl
2/bid/a.c
인슐린 비의존성 당뇨병(T2DM)
Basen
3/tid/p.c
당뇨병의 식후 과혈당개선
Ciprofloxacin
400mg/iv
호흡기감염, 귀,코,인후감염, 구강,치아.턱의감염
Micardis
1/qd/p.c
본태성 고혈압
Renalmin
1/qd/pc
투석환자, 만성신부전에 의한 질소혈증환자의
비타민 B,C 공급
Zyloric
1/qd/pc
통증, 과뇨산혈증, 요산신장병증
Lanston LFDT
1/qd/ac
위궤양, 십이지장궤양, 역류성식도염
Ganaton
3/tid/pc
기능성 소화불량으로 인한 소화기증상
Dormicum
1/hs
수면 리듬 변화 및 수면장애
Zolpid
1/hs
불면증
간호진단에 따른 간호계획, 수행 및 평가
#. 감염위험성
S : “ 열이 나는거 같아, 열이 좀 있지? ”
O : 일주일에 3번 복막투석을 함
WBC의 수치가 12.69로 높음 (정상수치 5.2~12.4)
병원체에 노출되어 있음
A : 침습적 시술과 관련된 감염위험성
P : 1. 대상자와 접촉하기 전, 후에 손을 씻는다.
2. 감염을 예방하기 위해 무균술을 유지한다.
3. 감염을 예고하는 고체온과 빈맥의 관찰을 위해 V/S을 측정한다.
#. 수면장애
S : “가슴이 답답해서 잠을 제대로 못 자겠어”
O : 눈 아래가 어두움.
현재 복용중인 수면제가 있음
밤에 자다가도 몇 번씩 일어난다고 함.
A : 통증과 관련된 수면장애
P : 1. 대상자는 하루에 30분 씩 걷기 운동을 할 것이다.
2. 수면에 도움이 되는 음식을 섭취하고 방해되는 음식은 자제할 것이다.
3. 밤 중의 병실은 되도록 조용한 분위기를 조성한다.

키워드

말기신부전,   ESRD,   간호학,   케이스,   컨퍼런스,   신부전