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간호과정 기록지
사정 단계
목표설정 및 계획
(by NOC)
이론적근거
수행 및 중재
(by NIC)
평가
자 료
간호진단명
(by NANDA)
주관적자료: “다리좀 주물러줘. 피가 안통하는 것 같아”
“억제대 잠깐만 풀면 안돼?”
객관적자료:
-억제대 착용 등으
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간호과정
날짜
S/O 및 간호진단
목표
계획
수행
평가
3/2
#1 수술에 대한 지식부족
S :“수술 전에 어떤 준비 하나요?”. “수술 어떻게 하는건가요?”
O : 계속해서 수술에 대해 물어보며 궁금함 호소, 표정이 어두움
장기목표 : 자신이 받을 처치
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,소화불량,두통,발진
점적시 이 약과 배합 가능한 수액에 이 약의 필요량을 가하여 0.01~0.02% 용액을 조제한다 Ⅰ. 질병고찰
1. 정의
2. ICH의 원인
3. ICH의 병태생리
4. ICH의 증상
5. 합병증
6. 치료
7. 간호
Ⅱ. 간호과정
Ⅲ. 약물
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간호과정
간호진단
#1. 동통으로 인한 안위의 변화
사정
객관적 자료 : 체온: 37.2˚C 맥박: 82회 호흡: 20회
혈압: 120/80
붉어진 피부색
고통을 이기려고 눈을 감고 인상을 씀.
주관적 자료 : “아 아파요”
“말하기 귀찮아요.
“가슴이 답답해”
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과정에 참여하도록 한다.
대상자와 가족에게 피부관리 방법(상처드레싱, 상처지지법)을 교육한다.
필요하다면 퇴원 후의 자가간호를 위한 인슐린 교육을 시작한다.
▶ 합리적 근거
· 섬유소는 당 흡수를 막아 혈당을 낮춘다.(영양과 식사요
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과정
#12 장애병리나 치료계획에 대한 지식부족
#13 불확실한 예후와 관련된 부적절한 가족대응
. 간호진단·계획 및 간호중재
#1· CNS의 장애, 손상과 관련된 고체온
객관적 자료
-체온이 38.6->36.0->39.2->37.3으로 나타난다.
-대상자가 chillin
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산증
po2
42.3
35-40
폐조직손상
HCO3
23.4
24-40
대사성산증, 호흡성알칼리증
O2 saturation
85.8
65-75
호흡문제
항목명
검사결과
ABO typing
AB
Rh typing
+
6. 간호과정 작성
-미성숙한 폐 기능과 관련된 비효율적 호흡양상
-미성숙한 신체 발달과 관련된 기도흡
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간호과정
1) 간호진단명 : 조직 내 수분 축척과 관련된 체액 과다
▶ 주관적 자료 (S)
▶ 객관적 자료 (O)
“다리가 좀 부은거 같아요”
“어제부터 일어서기만 하면 어지러워서 못 걷겠어요”
I/O측정 시 소변 배설량의 감소
날짜
Input
Output
2010/10
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간호과정론. 한국방송통신대학교출판문화원
김연숙 외(2018). 건강사정. 포널스출판사
김종임(2020). 건강사정과 간호. 수문사
이동숙(2016). 간호과정과 비판적사고. 포널스출판사
이명화(2003). 기본간호학 총론. 정담미디어
LEWIS HEITKEMPER 저,
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간호진단
간호과정 적용서식Nursing
Assessment
Nursing
diagnosis
Nursing goal
Planning
Implementation&Evaluation
· 주관적 자료
“옆구리랑 왼쪽 아랫배가 너무 아파서 잠에서 깼다.”-by. 본인
“둔하게 아프다 계속..”-by. 본인
· 객관적 자료
- Ureter stone
진단
-
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