성인간호 ERcase study -상부위장관출혈 (A+ 자료)

소개글

성인간호 ERcase study -상부위장관출혈 (A+ 자료)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

[서론]
◆ 연구의 필요성 및 목적----------------p.03
◆ 문헌고찰 (Subdural Hemorrhage, SDH)
-----------------------------p.03

[본론]
◆ 대상자 사정과 객관적 관찰 및 신체검진
-----------------------------p.6
◆ 진단검사 결과와 해석
---------------------------------p.8
◆ 약물과 간호진단-------------------------p.11

[결론]
◆ 참고문헌 및 부록
------------------------p

본문내용

급성 출혈이 있는 대상자의 상태를 관찰하기 위해서는 간호사의 정확한 사정이 필수적이며 빠른 판단력과 행동이 요구된다.
① 위세척 절차
ⓐ 반 좌위를 취하도록 한다.
ⓑ 비위관의 위치가 적당한지, 막히지 않았는지 확인한다.
ⓒ 멸균 생리식염수 병(세척액)을 얼음통에 넣는다.
ⓓ 용액을 -1℃정도로 차갑게 한다.
ⓔ 멸균 용기에 차가워진 용액을 쏟는다.
ⓕ 멸균된 세척용 주사기를 이용해 찬 용액을 50~60㎖ 정도 비위관으로 주입한다.
ⓖ 찬 용액이 혈관수축을 자극하도록 60초가량 기다린 후 용액을 흡인해 내거나 중력에 의해 배액 시킨
다.
ⓗ 지시된 대로 그 과정을 수행한다. 즉, 일정한 양의 용액(예 : 1,000㎖)으로 세척하거나 출혈증후가
없을 때까지(예 : 되돌아오는 용액이 깨끗함, 혈액, 커피 찌꺼기, 혈괴 등이 없음) 세척해야 한다.
ⓘ 세척하는 동안 활력징후를 관찰한다.
ⓙ 주의 : 비위관 세척은 일반적으로 청결법이 요구되지만 지혈을 위한 세척은 출혈을 일으킨 개방 병
소가 있기 때문에 멸균법으로 시행한다.
가족이 곁에 있으면 대상자의 마음을 안정시킬 수 있기 때문에 가능하다면 가족이 대상자 옆에 머물도록 해 준다. 쇼크 대상자에서는 특히 체위가 중요하다. 일반적으로 다리를 상승시킨 자세를 취해주고, 통증을 호소하면 처방된 진통제를 투여하고, 안위를 도모하도록 한다.
② 수혈
섭취량 및 배설량을 정확하게 기록하고 수혈은 안전하게 수행해야 한다. 수혈 후 헤마토크리트 검사를 실시한다.
수혈의 목적
· 질병이나 손상으로 인해 손실된 순환 혈액량을 보충하기 위함이다.
· 부족된 혈액 인자를 보충하여 혈액을 교정해주기 위함이다.
· 혈액 응고 인자를 보충하기 위함이다.
III. 간호과정
1. 응급환자 정보
이 름
한○○
나이/성별
F/76
내원일시
2016년 06월 17일 19시 05분
보호자
딸, 남동생
내원경로
응급실(ER)
내원수단
구급차
2. 병력기록
C/C
melena, hematemesis
입원동기
내원 5일 전부터 요양병원에 입원하던 중 금일(06월 16일) 아침식사전과 저녁식사 전에 2~3회의 hematemesis와 기저귀를 갈 시 melena가 보여 본원 응급실로 내원함.
입원 시
①V/S
②Mental state ③SpO2
①BP : 100/70, HR : 94, RR: 22, BT : 36.7℃,
②Mental state : Alert-Drowsy
③SpO2 : 94%
Triage
Level 2-긴급
History of present illness
Onset : 2016년 06월 17일 18시 경
Location : UGI, 목의 통증, 상복부-명치쪽 쓰린듯한 통증
Duration : 2-3회, 간헐적
통증 정도 : VAS 6점
-> ER에서는 환자가 통증 때문에 점수를 표현하기 힘드므로 표정으로 사정
Characteristic factors : 수년전부터 melena 있다 없다 함, 내원 당일 약 30분 만에 성인용 기저귀에 검은 혈변이 가득할 정도로 보았으며, bloody vomiting으로 목의 통증과 위장관 출혈로 인해 속이 쓰린 것 같은 느낌이 난다고 호소함.
Associated Symptoms : melena, hematemesis, anemia
Relieving/ Aggravating factors : ( - )
Treatments attempted : ( + )
- O2 3ℓ/min
Past history
( + ), 20년 전 고혈압 진단을 받음.
Family history
( - )
Ht/wt
Ht: 153 cm Wt: 49 kg
Impression
원인 불명의 상부 위장관 출혈 (R/O Upper gastrointestinal bleeding)
퇴실 일시
2016년 06월 17일 20시 20분 경 MICU(2ICU)로 입원
ROS) review of system
general
weakness(+)/fever(-)/chill(+)/wt. loss(-)/wt. gain(-)
HEENT
Headache(-)/dizziness(+)/sore throat(+)->잦은 hematemesis로 인하여
Resp
cough(+)/sputum(+)/rhinorrhea(-)
C-V
palpitation(-)/chest pain(-)/dyspnea(-)/claudication(-)
G-I(A/N/V/D/C)
anorexia(+)/nausea(+)/vomiting(+)/diarrhea(+)/constipation(-)
abdomen
tenderness (-)
liver and spleen : not palpable
bowel sound : normal active B.S
Extrimities grossly
free
edema
(-)
신체검진
기형
무
동통
유
식욕
속이 쓰린 것 같다는 느낌에 2~3일 전부터는 식욕이 감소했다고 함.
체중변화 없음
수면상태
6시간/일
수면장애 (무)
대변
기저귀를 사용하고 있음
- 대변 : 평소에는 흑색이나 진한 갈색변이 나오다가 가끔가다가 혈변을 보았다고 함. 내원 당일에는 기저귀를 갈 때마다 melena가 기저귀 가득 보여 본원 응급실로 내원함.
- 응급실 내원 당시 기저귀를 보았을 때 덩어리 섞인 검은색 변으로 혈액이 다량 섞여 있었다.
- 소변 : 진한 노란색의 소변
소변
피부
피부상태 : 차고 축축하며 창백한 피부, 탄력성이 없음 입술이 약간 파랗고, 입술사이가 달라붙어 있음. 구강이 말라보이고 자꾸 입맛을 다시는 듯한 행동을 함
피부색 (정상)
소화기계
소화기장애 (유)
melena, hematemesis
순환기계
순환기장애 (무)
부종 (없음)
요흔 (없음)
호흡기계
호흡기장애 (무)
신경계
동공크기 (대칭)
좌 : 3, promt/우 : 3, promt
-반응이 느림
시력장애 (무)
청력장애 (무)
신경근육 (이상없음)
-몸이 약간 떨리는 것 같다고 함
마비 (무)
의식상태
지남력 : 사람(+) 시간(-) 장소(-)
->동생과 딸을 알아보기는 하나 장소가 어디인지 언제부터 기억이 안나는 지에 대한 물음에는 정확한 답을 하지 못함.
의식 (Alert - D

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