뇌경색 Cerebral Infarction케이스

소개글

뇌경색 Cerebral Infarction케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰

2. 치료 및 관리

3. 약물관리

4. 간호진단

5. 간호과정

본문내용

, 표피박리)
2.규칙적으로 체위 변경을 시행한다.
3.대상자의 foot drop을 방지하기 위해 베개를 이용해 지지한다.
4.매 두시간마다 back massage을 시행한다.
5.침대 시트를 건조하게 유지시키고 구김이 없게 한다.
7.소변, 대변, 상처 배액 등이 피부에 묻었을 때 즉시 닦아주어 피부를 깨끗하게 하고 잘 건조시킨다.
*수행 : 1. 2시간에 한번씩 체위변경 및 침상정돈을 실시했다.
2. 관절 부위에 베개를 대주었다.
3. 체위 변경 시 massage를 시키며 피부상태도 check했다.
4. 체위 변경 시 침상 정돈을 실시하여 구김 없고 깨끗한 sheet를 유지하게 했다.
5. 자주 기저귀를 확인 하여 엉덩이쪽 욕창부위가 감염되지 않도록 했다.
*평가 : 원래 있던 욕창부위(오른쪽)은 욕창이 더 이상 진행되지 않았지만 아직까지 벌겋고 다른 부위는 욕창이 생기지 않았다.
▶ 침상안전과 관련된 운동장애의 위험성 ◀
* 객관적 자료 : 타인의 도움 없이 스스로 움직이지 못하심.
* 목표 : ROM운동을 하여 몸에 구축이 없도록 한다.
* 계획 : 1. 환자의 운동장애가 호전되고, 움직임이 굳지 않게 한다
2. 관절운동범위를 유지해준다
3. position change 때마다 적절한 체위를 유지시켜준다.
* 수행 : 1. 환자에게 duty동안 2번 좌측사지를 ROM하였다.
2. 30° head up position에서 좌우로 베개를 바꾸어 주었다.
* 평가 : 구축이 없도록 열심히 운동을 시켰으며 구축은 나타나지 않았다.
▶ 분비물 과다와 관련된 기도개방 유지불능 ◀
*객관적자료 : 대상자의 호흡수가 26~30회이다.
분비물이 많은 것 같고 그로인해 호흡하기가 힘들다.
*목표 : 분비물을 감소시켜 기도개방을 유지하여 호흡하기 편하게 한다.
*계획 : 가래가 많아 그렁거리는 소리가 날 때 suction을 한다.
분비물을 잘 배출 시킬 수 있는 체위를 한다.
호흡양상을 사정한다.
흉부타진법으로 체위배액을 시행한다.
*수행 : 1. 대상자의 호흡을 2시간 간격으로 사정한다.(횟수, 리듬, 호흡음)
2. 반좌위를 취해준다.
3. 가래 끓는 소리가 나고 호흡이 30회 이상일때 간호사 선생님께 말씀드려 suction을 하도록 하였다.
* 평가 : 대상자의 호흡수는 여전히 높은 편이였고 흉부물리요법과 suction 등으로 객담배 출이 많이 원활해 졌지만 아직까지 눈에 보이게 좋아지진 않았고 suction시 양이 많이 줄어든 것을 볼 수가 있었다.
▶ 각막반사의 감소 또는 결손과 관련된 각막손상의 위험성 ◀
* 객관적 자료 : 하루 duty 동안 눈을 계속 뜨고 계셨으며 눈이 출혈이 되어서 빨갛게 되어 있는 것을 볼 수 있었다.
* 목표 : 눈에 습기가 유지되어 각막 손상이 되지 않도록 한다.
* 계획 : 1. 각막자극으로부터 눈을 보호한다.
2. 처방된 소독수로 눈의 분비물이나 이물질을 씻어낸다.
3. 각막손상을 방지하기 위하여 처방된 안과용 연고를 주입한다.
4. 인공눈물을 처방받아 주입한다.
5. 만약 무의식상태가 길어지면 눈을 감고 있도록 일시적인 눈꺼풀 봉합을 한다.
*수행 : 2~4시간마다 눈 위에 습포(moist compress)를 적용한다.
생리식염수와 소독 솜으로 눈을 닦아내고 내안각에서 외안각 방향으로 닦는다.
처방에 따라 하안검 내에 안연고나 인공누액을 점적하여 눈을 보습한다.
눈에 발적, 삼출물 혹은 궤양이 있는지 관찰한다.
감지 않고 있는 눈에는 거즈로 덮어주어 각막염이나 실명으로부터 보호한다.
*평가 : 각막에 자극이 있어서 충혈 된 눈은 충혈이 없어졌으며 각막도 건조하지 않고 손상 도 없었다.
▶ 뇌경색과 관련된 감각지각 장애 ◀
* 객관적 자료 : 몸에 자극을 주거나 말을 시키면 반응을 가끔씩 보인다.
* 목표 : 대상자에게 자극을 주었을 때 자주 반응을 보이도록 한다.
* 계획 : 1시간 마다 대상자에게 가서 말을 건다.
가족들에게도 대상자에게 자극을 줄 수 있도록 설명한다.
* 수행 : 대상자에게 오늘의 날씨, 장소가 어딘지 알려주고 이름을 확인시켜 자극이 갈수 있도록 계속 질문을 하였다.
이야기 하고 있을시에도 손이나 얼굴을 만지면서 피부감각에 자극을 주었다.
가족들이 면회 올시에 질문이나 말을 많이 해서 계속 자극을 줄 수 있도록 말씀 드렸다.
* 평가 : 의식이 semi-coma나 stupor일 경우에는 조금씩 반응을 보이기 시작했으며 실습 하고 있는 동안에 계속 자극이 가도록 할 것이다.

키워드

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