성인간호학 중환자실 ICU 뇌출혈(S-ICH) 케이스

소개글

성인간호학 중환자실 ICU 뇌출혈(S-ICH) 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

진단 1. 뇌출혈로 인한 뇌압 상승과 관련된 잠재성 조직관류 장애 [10.12]

▪ 객관적 자료
▪ 목 표
▪ 평 가기 준
▪ 평 가


진단 2. 삼투성 이뇨제의 사용 및 수분섭취 제한과 관련된 잠재성 체액부족 [10.12]

▪ 주관적 자료
▪ 객관적 자료
▪ 목 표
▪ 평 가기 준
▪ 평 가


진단 3. 객담과다 및 의식수준 저하와 관련된 비효율적 기도 청결 [10.12]

▪ 주관적 자료
▪ 객관적 자료
▪ 목 표
▪ 평 가기 준
▪ 평 가


진단 4. 뇌 조식 손상으로 인한 마비와 관련된 신체 기동성 장애 [10.12]

▪ 객관적 자료
▪ 목 표
▪ 평 가기 준
▪ 평 가


진단 5. 장기간 부동. 잦은 배설물 접촉 및 운동장애와 관련된 잠재성 피부 통합성 장애 [10.13]

▪ 객관적 자료
▪ 목 표
▪ 평 가기 준
▪ 평 가


10) 참고문헌

본문내용

쪽 팔과 손이 부어있음. (10/13)
- 손과 발의 피부가 탄력성이 없고 얇다. (10/11 ~ 10/13)
- 피부 발적, 수포, 피부 파괴는 나타나지 않음. 욕창 부위 無. (10/13)
목 표 : 대상자는 정상 피부상태를 유지한다.
평 가기 준 :
- 대상자는 10월 14일까지 피부 특히 돌출부위와 압박부위에 피부의 발적, 손상이 나타나지 않는다.
- 대상자는 10월 14일까지 배설물 접촉부위에 발적이 나타나지 않는다.
계획
중재
이론적 근거
1. 피부의 상태 사정.
① 체위변경 시 특히 돌출부와 압
박부위에 창백, 발적, 손상이 있
는 지를 사정 (10/13 ~ 14)
② 회음부 간호 시 회음부의 피부
를 사정하여 이상여부를 관찰
(10/13 ~ 14)
피부손상의 조기 발견은 즉각적인 중재를 가능하게 한다.
(박상연 외, 2006, p70)
2. 피부손상의 위험정도 사 정.
① 욕창사정도구(Braden Scale)을 이
용하여, 감각인지, 습기, 활동정
도, 기동력, 영양상태, 마찰력을
사정하 현재 위험정도가 어느
정도 인지를 사정.
(10/13 ~ 14)
피부손상에 대한 대상자의 위험을 빠르게 확인하는 것은 피부통합성 유지를 위한 간호활동의 활동을 위한 족 수행을 가져온다. 위험요인 사정 도구는 피부손상을 일으킬 수 있는 요인의 확인을 돕는다.
(박상연 외,2006,p70)
3. 피부 간호
① 매 2시간마다 체위변경을 하고
필요한대로 베개와 같은 지지
기구를 사용하여 적절히 체위를 유지시킴. (10/13 ~ 14)
② 침상의 시트가 제대로 깔려있는
지를 확인하고 주름이 지지 않
도록 유지시킴. (10/13 ~ 14)
③ 환자의 침대에 air매트가 적용되
어 있는 것을 관찰. (10/13 ~ 14)
피부에 지속적이며 과도한 압력은 모세혈관 흐름을 폐쇄시킨다. 혈액공급이 폐쇄된 부위에서 결과적으로 생기는 저산소증, 영양분 공급부족, 노폐물 축적은 조짓손상에 더 민감하게 만든다. 과도한 압박을 예방하거나 모세혈관이 폐쇄되지 않도록 압력을 덜어주는 것은 정상 피부를 유지하는데 도움이 된다.
(박상연 외, 2006, p71)
④ 침상의 린넨을 건조하게 유지
시키고 목욕 시 린넨이 젖지 않
도록 방수패드를 까는 것을 관 찰, 젖었을 시에는 즉시 린넨을 교환. (10/13 ~ 14)
⑤ 배설물과 접촉 시 즉시 닦아 깨
끗한 피부를 유지시킴.
(10/13 ~ 14)
오랫동안 습기에 과도하게 누출하는 것은 표피를 부드럽게 하여 손상으로부터의 저항을 감소시킨다. 습기는 미생물을 잠복하게 하여 자극과 감염을 유발할 수 있으며, 피부와 표면 사이의 마찰 가능성을 증가시킨다. 습기제거와 오랫동안 습기와의 접촉을 예방하는 것은 염증의 위험과 이에 따른 파괴를 감소시킨다. (박상연 외, 2006, p72)
⑥ 부종이 있는 왼쪽 손과 팔에 베
개를 대어 올려주었고 손상이
발생하지 않도록 조심스럽게 다
룸. (10/13 ~ 14)
부종부위는 피부로 가는 산소와 영양공급이 모세현관과 세포 사이 존재하는 거리의 증가로 손상되므로 피부손상의 위험성이 증가된다.
(박상연 외, 2006, p73)
⑦ 체위변경 시 둔부나 팔꿈치와
같은 돌출부위와 압박부위를 부
드럽게 마사지 함. (10/13 ~ 14)
마사지는 피부 조직에 대한 순환을 자극한다. 혈류의 증가는 노폐물을 제거하고 세포에 유용한 산소와 수분공급을 증가시킴으로써 피부통합성을 유지하도록 돕는다. 혈관 손상을 피하기 위해 마사지는 깊게 하기보다는 부드럽게 하고 심하게 발적 된 부위의 마사지는 피해야 한다.(박상연 외, 2006, p71)
평 가 :
- 대상자는 10월 14일까지 피부 특히 돌출부위와 압박부위에 피부의 발적, 손상이 나타나지 않음.
- 대상자는 10월 14일까지 배설물 접촉부위에 발적이 나타나지 않음.
감각
습기
활동
기동력
영양
마찰력
총점
2
2
2
2
2
2
14
- 10월 14일 욕창 점수 사정
10) 참고문헌
최영희 외(1999). 간호진단과 간호중재. 현문사 p45~219
전시자 외(2009). 성인간호학2. 현문사. p759~761
김강미자 외(2006). NANDA 간호진단과 중재가이드. 현문사. P41~229
이은옥 외(1992). 간호진단과 중재. 서울대학교출판부. p41~514
서울대학교병원(1999). 간호진단과 계획. 서울대학교출판부. p16~20
최정신편역(1997). 간호진단과 이론적근거. 현문사. p283~293
서문자 외(2004). 성인간호학 상. 수문사. p953~957

키워드

성인간호학 ,   중환자실,   ICU,   케이스,   뇌출혈,   S-ICH