[환자사례 간호과정 - NSICU 실습] 지주막하 출혈 (Subarachnoid Hemorrhage; SAH) 케이스

목차

Ⅰ. 간호사정
1) 개인력
2) 건강력
3) 간호력
4) 각 기관별 문진
5) 진단검사
6) 의학적 치료

Ⅱ. 질환에 대한 이론적 고찰
지주막하 출혈(Subarachnoid Hemorrhage; SAH)
■ 동의어 :
■ 정 의 :
■ 증 상 :
■ 원인/병태생리 :
■ 진 단 :
■ 경과/예후 :
■ 합병증 :
■ 치 료 :

Ⅲ. 간호진단 목록

Ⅳ. 간호과정 적용
간호진단
#1 수술과 관련된 감염가능성
#2 장기적인 부동과 관련된 비효율적 기도청결
#3 장기적인 부동과 체액과다로 인한 피부손상 위험성
#4 의식저하와 관련된 자가 간호 결핍
#5 혈구수치 감소와 관련된 출혈위험성

Ⅴ. 전체간호 평가
1) 수행된 전체간호에 대한 평가

본문내용

호수행
아침마다 morning care를 실시하였다.
매일 부분목욕일 시행하였다.
일주일에 한 번씩 전신목욕을 시행하였다.
배뇨, 배변후 처리를 깨끗하게 하였다.
환자에게 수동적 ROM을 시행하였다.
평가
1. 매일 부분목욕, 배뇨와 배변처리 등의 간호를 행하여 환자의 자가 간호가 충족되었다.
2. 환자의 구강과 그 외의 부위에서 악취가 나지 않았다.
간호진단
#5 혈구수치 감소와 관련된 출혈위험성
객관적 자료
2/8 POD #5
-RBC 3.10, Hb 9.5, 프로트롬빈 활성도 58.3%, Platelet count 149로 정상 수치보다 낮다.
-뇌수술한지 5일째다.
-EVD와 C-line을 가지고 있다.
-출혈억제약물(pentaspan, gaster)이 주입되었다.
2/9 POD #6
-RBC 3.4, Hb 9.9, 프로트롬빈 활성도 66.3%(정상 80-100%), Platelet count 135로 정상수치보다 낮다.
-2pint의 전혈수혈을 받도록 예정되어 있다.
-고체온으로 인해 1/2 pint만 수혈받았다.
-뇌수술한지 6일째다.
-EVD를 제거하였다.
-C-line을 가지고 있다.
간호목표/기대결과
1. 대상자는 출혈증상(저혈압, 빈맥)이 나타나지 않는다.
2. 수술 부위에 출혈이 없다.
3. C-line 부위에 출혈이 없다.
4. 대상자는 복부 팽만이 없다.
5. 대상자는 탈수 증상이 없다.
6. 혈구수치가 정상범위 내에 있다.
간호계획
이론적 근거
1. 활력징후를 사정한다.
2. 수술부위에 출혈이 있는지 관찰한다.3. 출혈증상(저혈압, 빈맥)을 사정한다.
4. 복부 팽만이 있는지 사정한다.
5. 탈수 증상이 있는지 사정한다.
6. 출혈억제약물(pentaspan, gaster)를 투여 한다.
7. 혈액검사결과를 관찰한다.
8. 출혈은 의사에게 보고한다.
1. 출혈이 일어나면 활력징후가 변화한다.
2. 출혈이 있는지 조기 사정하여 더 큰 위험 을 막기 위함이다.
3. 출혈이 일어나면 저혈압, 빈맥이 생길 수 있다.
4. 출혈이 일어나면 복부 팽만감이 생길 수 있다.
5. 출혈이 일어나면 체액부족으로 탈수 증상 이 생길 수 있다.
6. 출혈억제약물(pentaspan, gaster)은 출혈 을 사전에 예방한다.
7. 출혈이 일어나면 RBC와 Hb 수치가 낮아 진다.
8. 출혈을 조절하기 위함이다.
간호수행
활력징후를 사정하였다.
수술부위에 출혈이 있는지 사정하였다.
출혈증상(저혈압, 빈맥)을 사정하였다.
복부 팽만감이 있는지 사정하였다.
탈수 증상이 있는지 사정하였다.
처방된 출혈억제약물(pentaspan, gaster)을 간호사가 투여하였다.
혈액검사결과를 관찰하였다.
평가
1. 활력징후 관찰결과 저혈압, 빈맥은 관찰되지 않았다. 원래 고혈압이 있고,
수혈과 다른 감염위험성 때문에 체온이 높다.
날짜
시간
체온
호흡
맥박
혈압
2/8
11:45
37.5℃
31회/min
62/min
160/75
2/9
13:50
36.5℃
22회/min
67/min
160/80
2/9
14:05
36.6℃
24회/min
68/min
150/80
2/10
08:00
36.4℃
21회/min
73/min
170/80
2/10
14:00
36.4℃
18회/min
74/min
160/80
2. EVD를 제거할 때 수술부위를 관찰한 결과 출혈이 없었다.
3. C-line 부위에 출혈증상이 발견되지 않았다.
4. 복부를 사정하였을 때 복부 팽만이 없었다.
5. 탈수증상을 사정하기 위해 I/O check를 한 결과 탈수증상은 없다.
날짜
Intake
Output
Posi & Nega
2/8
5528cc
5060cc
+468
2/9
9480cc
10940cc
-468
2/10
5630cc
5120cc
+510
6. 탈수증상을 사정하기 위해 대상자의 얼굴색, 입술을 사정한 결과 정상이었 다.
7. 혈구수치가 대부분 낮아 여전히 출혈위험성이 있다.
검사
2/8
2/9
2/10
정상수치
RBC
3.10
3.40
3.70
4.0~10.0 ×10³/㎕
Hb
9.5
9.9
10.5
F:12~16g/dl
PT
58.3%
66.3%
65.5%
80-100%
platelet
149
135
151
150~400 K/L
Ⅴ. 전체간호 평가
1) 수행된 전체간호에 대한 평가
병동이 아닌 ICU에서 간호를 해서 평소 수행했던 간호에 대한 평가와는 많이 다르다.
기간이 짧았음에도 불구하고 계획했던 간호를 모두 수행할 수 있었다. 의식이 많이 저하된 환자여서 진정한 ‘관찰’을 오랫동안 할 수 있었다. ICU는 일반병동과 다르게 진정한 전인간호를 시행하고 있어서 체위변경, 마사지 등을 직접 수행할 수 있었다. 계획했던 모든 간호를 수행한 것은 처음이다. 그래서 다른 때와는 느낌이 많이 다르다. 정말 뿌듯하고 보람 있었다. 처음으로 목욕, 머리감기, suction, tepid 마사지 등을 시행해 보았다. 구강간호는 처음 관찰하였다. 환자에게 전인간호를 해주고 나면 내가 더 기분이 좋고 개운하였다. 간호사들이 ICU에 많이 지원하는 이유를 알 것 같았다. 평소에는 간호를 더 많이 수행하지 못한 것에 많은 아쉬움과 안타까움이 있었는데 이번 실습만큼은 아쉬움이 덜하다. 다만 아쉬운 점이 있다면 환자가 의식저하 환자라서 마음이 아팠다는 것이다. 통증에 대한 반응을 사정할 때 통증을 주면서 너무 미안했다. 하지만 빨리 깨어났으면 하는 마음에 흔들어보기도 하고 꼬집기도 했다. 그러나 반응이 점점 약해져 마음이 참 아팠다. 부종이 점점 심해질 때, 반응이 약해질 때, 열이 날 때 환자가 안쓰러웠다.
ICU는 다른 병동보다 환자에게 마음을 더 쏟게 된다. 제대로 된 간호를 실행할 수 있어서 참 좋았다. 모든 환자들이 하루 빨리 완쾌해서 건강하게 걸어 다니는 모습을 보고 싶다.
Ⅵ. 출처
- 유해영. 최신 임상간호매뉴얼. 현문사(2004)
- 기본간호학/ 현문사/ 유해영
- 성인간호학/ 현문사/ 전시자, 김강미자, 김희경
- 성인간호학/ 퍼시픽북스/ 학술편찬국
- 성인간호학/ 의학서원/ 전국간호대학교수편
- 기본간호학/ 퍼시픽북스/ 학술편찬국

키워드

지주막하출혈 케이스,   신경외과케이스,   SAH,   지주막하 출혈,   Subarachnoid Hemorrhage,   환자사례 간호과정