노인간호진단 - 인지기능장애, 낙상위험성, 자가간호결핍

소개글

노인간호진단 - 인지기능장애, 낙상위험성, 자가간호결핍에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

하에 시범해 보도록 했다.
대상자가 지금의 자가간호 수행능력을 유지할 수 있도록, 스스로 할 수 있는 자가간호 영역에 대해서는 보호사가 다 해주지 않도록 말씀드렸다. 대부분은 보호사가 해주지만 양치질하기, 밥 혼자 떠먹기, 단추잠그기 등은 대상자 스스로 할 수 있었다.
마. 간 호 평 가
진단
번호
평가
날짜
평가내용
#2
2013. 05.20
대상자는 세수하기, 머리감기, 밥 가지러 가기, 용변보기 등 대부분 필요 시 도움을 받으며 자가간호를 수행할 수 있었으며, 자가간호 수행을 한 후 “개운하다. 고맙다.”라고 표현하셨다. 또한, 보호사는 대상자의 자가간호 수행능력을 유지할 수 있도록 모든 자가간호 영역을 다 해주지 않아야 한다고 말하였다. 이것으로 보아, 대상자는 독립적으로 자가간호를 수행할 수는 없지만 최상의 자가간호를 유지한다는 목표에는 달성했다고 볼 수 있다.
나. 간 호 진 단
진단
번호
발생
날짜
간호진단
해결
날짜
서명
#3
2013. 05.20
간호진단: 복합요인과 관련된 낙상위험성
과학적 근거: 낙상위험성은 신체손상을 유발시키는 낙상 가능성이 높은 상태를 말한다. 낙상을 일으키는 위험요소에는 성인(낙상 과거력, 휠체어 사용, 65세 이상 여성, 독거, 하지 의족, 보조기구 사용), 생리적 요인(급성질환 있음, 수술 후 상태, 시력장애, 청력장애, 관절염, 체위성, 저혈압, 불면, 빈혈, 혈관질환, 긴박뇨나 요실금, 설사, 하지근력 감소, 식후 혈당 변화, 운동장애, 균형장애, 보행장애, 감각결손, 신경병변), 인지적 요인(혼동, 섬망, 치매, 현실감 장애), 약물(항고혈압제, ACE억제제, 이뇨제, 항 우울제, 알코올 사용, 항 불안제, 마약, 수면제, 진정제), 환경적 요인(억제대 사용, 고정되지 않은 깔판, 어수선한 환경, 익숙지 않은 어두운 환경)등이 있다.
(김강미자 외(2006). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사)
합리적 근거:
1) 객관적자료:
환자는 여성, 85세로 고령임
낙상위험 사정도구 결과 23점으로 낙상고위험군임
보행장애로 인해 휠체어 사용중임
정신신경용제와 항고혈압제 복용중임
스스로 일상생활을 하지 못함
집에 간다며 이중난간을 팔로 넘어 침상 밑에 있는 신발을 주 우려고 하는 모습 관찰됨
2) 주관적자료:
“(팔로 난간을 넘으며)집에 갈끼다. 신 줘라.”
“(난간 잡으며)이거 치워부러라”
다. 간 호 계 획
진단번호
장기목표: 대상자는 낙상을 경험하지 않는다.
단기목표
: 대상자는 필요 시 도움을 받아 적절한 보조장치를 사용한다.
: 대상자는 제한된 범위 내에서 최대의 일상 활동을 한다.
: 보호사는 낙상 예방법에 대해 말한다.
#3
<간호계획>
진단적 지시
1. 낙상위험에 대해 사정한다.
2. 낙상요인 또는 낙상유발 요인에 대해 파악한다.
치료적 지시
1. 침상의 side rail을 올려준다.
2. 침상의 높이를 낮게 유지한다.
3. 침대 난간과 휠체어 안정장치(억제대) 사용이유를 설명 한 후 사용한다.
4. 휠체어에서 침상으로 옮겨갈 때 부축해준다.
교육적 지시
1. 보호사에게 낙상예방법에 대해 교육한다.
라. 간 호 수 행진단번호
수행날짜
수행내용
#3
2013. 05.20
<간호계획>
진단적 지시
1. 낙상위험에 대해 사정했다.
낙상위험 사정도구 결과 23점으로 고위험군에 포함되었다.
2. 낙상요인 또는 낙상유발 요인에 대해 파악했다.
만성혼돈으로 인하여 지속적으로 집에 간다며 신발을 찾으셨으며, 이중난간을 하고 있음에도 불구하고 손을 난간 밖으로 뻗어 신발을 찾아 침상 위에서 신는 행동을 보이셨다. 또한, 휠체어를 프로그램 갈 때마다 사용하였으며, 정신신경용제인 alprazolam 0.25mg, quetiapine fumarat 25mg, 항고혈압제 losartan 50mg을 복용중이었다.
치료적 지시
1. 침상의 side rail을 올려주었다.
이중난간은 지속적으로 올려져있었으며, 휠체어 사용 후 침상으로 자리를 옮긴 뒤 항상 side rail을 올려주었다.
2. 침상의 높이를 낮게 유지하였다.
대상자가 덥다고 호소하여 바람을 쐬게 하기 위해 잠깐 침상을 높게 하였다. 이것을 제외하고는 침상의 높이는 항상 낮게 유지하도록 하였다.
3. 침대 난간과 휠체어 안정장치 사용이유를 설명 한 후 사용하였다.
휠체어에 앉아 있을 경우 몸을 뒤로 젖히도록 하고 앞으로 쏠리지 않도록 휠체어 앞에 보호판을 대주어 대상자를 지지해주었다. 대상자에게 “이렇게 해야 휠체어를 타도 넘어지지 않아요.”라고 말씀드렸더니 “내 힘이 없다. (보호판을 가리키며)이거 있어야 한다.”라고 말씀하셨다.
4. 휠체어에서 침상으로 옮겨갈 때 부축해주었다.
교육적 지시
1. 보호사에게 낙상예방법에 대해 교육한다.
휠체어를 타고 내릴 때 침대에 오르고 내릴 때 바퀴를 고정시킨다.
낙상발생 위험이 높은 대상자가 침대에 있을 때 혹은 스트레쳐카를 이용하여 이동 시 항상 양쪽 침상난간을 올린다(특히 65세 이상 6인 환자의 식이 불명료하거나
매우 불안정한 환자 및 수술 환자)
낙상 발생 위험이 높은 대상자가 자세를 바꿀 때는 천천히 몸을 움직이도록 설명하고 필요 시 돕는다.
환자에게 조명이 충분히 밝은 지 확인한다.
(최보혜 (2011). 간호대학생의 입원환자 낙상에 대한 태도와 낙상예방행위. 계명대학교 대학원 학위논문(석사))
마. 간 호 평 가
진단
번호
평가
날짜
평가내용
#3
2013. 05.20
대상자는 이동하는 동안 휠체어(판)을 사용하고, 안경을 꼭 착용하도록 하였으며 침상에 있을 때에는 이중side rail과 침상을 낮게 유지하였다. 또한, 낙상을 예방하기 위해 보호사에게 교육을 하였으며, 교육 시 “알겠어요. 안그래도 그렇게 하고 있어요.”라고 하며 고개를 끄덕였다. 이것으로 보아, 대상자는 필요 시 도움을 받아 적절한 보조장치를 사용할 수 있었으며, 밖에 나가지 않을 때에는 침상 안에서 최대한의 일상 활동을 할 수 있었다. 또한, 보호사도 대상자의 낙상 경험을 방지하기 위한 기본적인 예방법을 알고 있었다. 따라서, 대상자는 낙상을 경험하지 않는다라는 목표에 도달한 것으로 나타난다.

키워드

인지기능장애,   자가간호결핍,   낙상위험성