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소개글

[케이스스터디][만성신부전]만성폐쇄성폐질환 케이스스터디(CaseStudy), 만성신부전 케이스스터디(CaseStudy), 제왕절개 케이스스터디(CaseStudy), 자연분만 케이스스터디, 자궁경관무력증 케이스스터디 분석에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 만성폐쇄성폐질환 케이스스터디(CaseStudy)
1. 일반적 사항
1) 주진단명
2) 발병일시
3) 주증상
4) 수술명
5) 수술날짜
6) 결혼상태
7) 교육수준
8) 직업
9) 종교
10) 경제적 수준(평균 월수입)
11) 신체계측
12) 흡연
13) 음주
14) 투약
2. 과거력
1) 질환
2) 입원경력
3) 수술경력
4) 수혈여부
3. 교환영역
1) 영양
2) 배설
3) 호흡
4) 순환
5) 피부
4. 의사소통영역
1) 의사소통 유형
2) 언어장애
5. 관계영역
1) 역할
2) 사회화
6. 기동영역
1) 일상생활 수행능력
2) 근골격계
3) Braces/Casts/Splints/Traction사용여부
4) 수면/휴식
7. 인지영역
1) 의식
2) 시력
3) 청력
8. 지식영역
1) 질병/검사/수술/치료법에 대한 지식
2) 환자가 알고자 하는 정보
3) 환자의 학습능력
9. 감정영역
1) 동통
2) 정서상태
10. 신체검진
1) 이름
2) 생년월일
3) 연령
4) 체중
5) 키
6) 체온, 맥박, 호흡
7) 일반적 상태(General Appearance)
8) 의사소통 상태
11. 간호계획서

Ⅱ. 만성신부전 케이스스터디(CaseStudy)
1. 간호력
1) 인적사항
2) 신체사정(입원 당시)
3) 건강사정
2. 현병력
3. 대상자 치료현황
1) injection
2) operation
3) hemodialysis
4. 의미 있는 자료 수집
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료
5. 간호진단
1) 고혈압과 관련된 조직관류 장애
2) Hemocatheter및 fistula 와 관련된 신체 기동성 장애
3) 병에 대한 인식 부족 및 고통으로 인한 두려움
6. 간호 목표, 계획, 수행, 평가
1) 고혈압과 관련된 조직관류 장애
2) Hemocatheter및 fistula 와 관련된 신체 기동성 장애
3) 병에 대한 인식 부족 및 고통으로 인한 두려움

Ⅲ. 제왕절개 케이스스터디(CaseStudy)
1. 일반 간호정보
1) 이름
2) 나이
3) 입원년월일
4) 수술연월일
5) 결혼상태
6) 교육정도
7) 종교
8) 본인직업
9) 남편직업
10) 과거병력
11) 가족력
2. 임신과 관련된 정보
1) 산과력(Pariety), 임신횟수(gravida)
2) 분만횟수(para)
3) 조산분만(premature)
4) 유산(abortion)
5) 마지막 월경일(L.M.P)
6) 분만예정일(E.D.C.)
7) 임신기간(G.P)
8) 이슬(show)
9) 파막상태
10) 자궁수축
11) 현재 자궁수축 간격
3. 신체검진
1) 키(Ht)
2) 몸무게(Wt)
3) 외모(General apearance)
4) 호흡기계(Respiratory system)
5) 심혈관계(Cardiovascular system)
6) 유방과 유두(Breast and nipple)
7) 피부계(Skin and hair)
8) 신경근육계(Neuromuscular system)
9) 비뇨기계(Urinary system)
4. 산과 검진
1) 자궁저 높이(H.O.F.)
2) 레오폴드 방법
3) 선진부(presentation)
4) 태아심음(F.H.R)
5) 자궁경관 거상(cervical effacement)
6) 자궁경관 개대(dilatation)
7) 태아 하강정도(station)
8) 제왕절개 분만 기록
9) 신생아 상태
5. 간호과정

Ⅳ. 자연분만 케이스스터디(CaseStudy)
1. 산부 건강사정 및 신생아 간호사정
2. 진단검사
1) ABO & RHh Type
2) 매독검사(VDRL)
3) 간염검사
4) 풍진검사(Rubella)
3. 분만 진행
1) 분만 1기
2) 분만 2기
3) 분만 3기
4) 분만 4기

Ⅴ. 자궁경관무력증 케이스스터디(CaseStudy)
1. 일반적 정보
1) Name
2) 입원일
3) 직업
4) 교육정도
5) 성별/연령
6) 혈액형
7) 종교
8) 남편
9) 신체계측
10) V/S
11) FHT
12) 입원경로
13) 사정기간
14) 정보제공자
2. 간호력
1) 건강관리양상
2) 영양-대사 관계
3) 배설 양상
4) 활동과 휴식 양상
5) 역할 관계 양상
6) 인지 지각 양상
3. 간호
1) V/S. FHR. I/O Check
2) Bed Rest
3) 약물 부작용 관찰
4) 위험임신과 관련된 sign 관찰
5) 심리적 간호중재 & 교육

참고문헌

본문내용

tonia flaccidity___
(4) 비정상움직임 : 없음
(5) 비정상 운동반응 : 정상
(6) 근력 평가 기준 : 5등급
3) Braces/Casts/Splints/Traction사용여부
×
4) 수면/휴식
평상시 수면양상 : 규칙 불규칙 ○
평상시 수면시간 : 평균 7-8시간 / 1일 이나 불규칙적인 호흡곤란으로 수면의 질이 저하되어 있음
입원 후 수면양상 : 규칙 불규칙 ○
입원 후 수면시간 : 평균 8시간
휴식수면에 방해되는 요인 : dyspnea와 sputum coughing
7. 인지영역
1) 의식
의식상태 : 명료 ○ 혼돈 반의식 무의식
사람/시간/장소에 대한 지남력 : 모두 있음
2) 시력
장애정도(근시, 원시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) : 약시, 난시
분비물 : 없음
3) 청력
정상 ○ 약함 : [R] [L] 보청기 : [R] [L]
분비물/이통/이명 : 없음
8. 지식영역
1) 질병/검사/수술/치료법에 대한 지식
젊었을 때 담배를 많이 펴서 폐가 나빠서 호흡곤란이 있음을 알고 있으나, 산소호흡기를 왜 착용해야 하는지 간과하여 사용하지 않을 때가 있고, 고혈압에 대해 의식하여 혈압의 변화에 민감하나 정상수치는 모르고 계심
2) 환자가 알고자 하는 정보
호흡곤란증이 어떻게 생겼는지, 어느 정도의 상태인지, 고혈압의 정상수치는 얼마인지
3) 환자의 학습능력
치매가 있다고 하여 무척 조심스럽게 생각하였지만, 판단력과 사고력 모두 정상이어서 알아듣기 용이한 단어로 설명하면 이해하실 수 있다.
9. 감정영역
1) 동통
유 무 ○
2) 정서상태
안정 불안 ○ 슬픔 분노 우울 ○
기타 : 중증의 호흡곤란시 타인에 대한 약간의 불신감이 있음, “간호사님 은 내가 안아픈 것처럼 보이오?”
10. 신체검진
1) 이름
임 ○○
2) 생년월일
1944년 6월 5일
3) 연령
(만) 60세
4) 체중
48kg
5) 키
158cm
6) 체온, 맥박, 호흡
36.7 / 120 / 31 혈압 130 / 100 mmHg
7) 일반적 상태(General Appearance)
체형은 왜소한 편이고, 호흡곤란으로 구부정한 형태이다. 의식도 있으며 완전한 부동환자는 아니기 때문에 환의를 갈아입히거나 케어시 능동적으로 도우며, 체취나 발한도 없다. 보호자가 없어 머리감기나 세수하기를 미뤄 기일이 지난 후 발견한 담당간호사가 실시하며, 환자의 태도는 존중적이다.
8) 의사소통 상태
질문에 정확하게 답하며, 자신의 요구사항을 명확하게 전달한다.
11. 간호계획서
간호진단
12/2
만성적 공기흐름 제한과 관련된 비효율적 호흡양상
기대되는 결과(목표)
* 환자는 숨쉬기가 편하다고 말한다.
* 호흡수와 호흡음이 정상이다.
간호활동/중재
* 하부늑간 횡격막과 복부호흡을 가르친다.
* 입을 오므린 호흡법을 교육한다.
* 편안한 자세를 취하도록 한다.(측위, Fowler\'s position)
* 지나치게 뜨겁거나 찬 음료수나 식사를 피하도록 조언한다.
* 습화된 산소를 투여한다.(O2 3L/min)
* 호흡곤란을 완화시키기 위해 소량의 식사5～6회 섭취하도록 격려한다
* 일상생활을 도와주고 충분한 휴식을 제공한다.
* 앉아서 앞으로 기댄 자세로 팔을 침상 탁자 위에 올리는 자세를 교육한다.
* 규칙적으로 활력징후를 조사한다.
* 가능한 적극적이고 정상적인 삶을 유지하도록 격려한다.
간호중재의
합리적 근거
* 호흡시 드는 에너지량과 호흡수를 감소시키기 위해
* 호흡곤란과 스트레스, 긴장, 불안을 감소시키기 위해
* 호흡곤란을 감소시키는 체위이다.
* 자극적인 기침을 유발할 수 있다.
* 건조한 기체를 계속 투여하면 호흡기 점막이 자극되고 손상을 입을 수 있다.
* 복강내 내용물이 조금이라도 증가해도 횡격막을 눌러 호흡을 방해하기 때문이다.
* 에너지를 보존한다.
평가 및 계획수정
12/2
“아직도 숨쉬기가 불편하세요”라고 물었더니, “아까보다 낫네” 라고 말씀하셨다.
천명음이 있다. 호흡수는 18회로 정상이다.
12/3
“오늘은 좀 많이 좋아진 것 같으시네요” 라고 물었더니 고개를 끄덕이며 “가쁜감도 없는 것이 오늘은 괜찮네” 라고 말씀하셨다.
천명음이 들리지 않고, 숨소리가 고르다. 호흡수는 17회로 정상이다.
간호진단
12/6
폐기능의 저하와 관련된 활동의 지속성 장애
기대되는 결과(목표)
*환자는 back
care시 스스로의 힘으로 움직인다.
* 환자는 활동수준을 증가시켜야 하는 이유에 대해 2가지 이상 말한다.
간호활동/중재
* 환자의 과거와 현재의 활동양상을 사정한다.
* 활동과 휴식을 교대로 하도록 한다.
* 수동적 운동요법에 참여시킨다.
* 독립적으로 활동을 수행하도록 도와준다.
간호중재의
합리적 근거
* 환자에게 필수적으로 간주되는 활동에 대한 계획을 세우기 위함이다.
부동은 활동 내구성 장애를 조장한다.
지식부족으로 모든 활동을 회피하면 참여할 수 있는 활동까지 불필요하게 제한을 받는다.
평가 및 계획수정
12/3
환자는 활동수준을 증가시켜야 하는 이유3가지에 대해 말했다.
“환자는 용변 볼 때 스스로 일어나 앉아서 침상에서 보았으며, back care 시에는 약간의 도움이 필요했다.
Ⅱ. 만성신부전 케이스스터디(CaseStudy)
1. 간호력
1) 인적사항
이름: 김○○
성별: female
나이: 23세
종교: 無
흡연: 無
음주: 無
입원일자: 03월 08일 오후 4시 50분
입원경로: 응급실
입원방법: 눕는차
의학적 진단: R/O glomerulonephritis(사구체 신염) ->퇴원시 CRF(만성 신부전)
정보제공자: 본인
2) 신체사정(입원 당시)
시진: 기형없고, 색소침착 없음.
청진: 이상 없음.
시력: 이상 없음.
-신체측정
체중: 161㎝
신장: 67㎏
-활력징후
BP:165/99
P:115
T:36.8
R: 36
3) 건강사정
건강지각-건강관리 양상
내원이유
상기 pt는 23세 된 female pt로 과거력상 6년 전 검진에서 protein uria check 됐으나 특별한 관리 없이 지내왔으며, 내원 1달 전부터 dyspnea develop 됐으며, 점차 symptom, aggravation

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