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관련된 무력감
현재 상황과 결과를 통제할 수 없음
~과 관련된 비효과적 조직관류
고혈압
주기적 혈관경련
뇌부종
출혈
~과 관련된 손상 위험성
자궁태반 관류저하
조산
태반조기박리
악화됨을 의미하는 비정상적인 증상과 징후를 알고 즉시
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뇌압 상승은 두통을 유발하므로 사정하여 적절한 간호를 시행한다.
(전남대학교병원 학생실습메뉴얼 8동 6층병동)
간호진단 : 뇌압상승과 관련된 비효율적 뇌 조직 관류의 위험성
사정자료
간호계획
간호수행
간호평가
주관적자료
-“머리가
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관련된 뇌 조직 관류변화
② 신경계 기능장애와 관련된 비효율적 호흡양상
③ 반사수준 저하로 인한 분비물 축적과 관련된 가스교환장애
④ 탈수와 관련된 체액부족위험성
⑤ 투약, 정체도뇨관, 수분섭취 감소와 관련된 배뇨장애
⑥ 두개내
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뇌정맥 배액과 분비물 제거
5) 체액균형 유지
① 수분섭취 제한
② 뇌부종 완화 : corticosterioid
③ 소변 배설량, 비중, 요당 측정
④ 피부긴장도, 점막상태, 요삼투압 확인
⑤ 구강간호
6) 감염예방
① 뇌막염의 증상과 징후 (열, 오한, 경부강직,
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뇌내압 상승과 관련된 뇌조직관류의 손상
- 연하반사 감소와 수술 후 자세와 관련된 기도흡인 위험성
- 수술절차와 관련된 감염 위험성
- 수술상처와 관련된 통증
- 마취제 사용 및 부동과 관련된 변비
2) 간호중재
- 의식상태와 활력징후, 동공
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뇌내압 상승과 관련된 뇌조직관류의 손상
- 연하반사 감소와 수술 후 자세와 관련된 기도흡인 위험성
- 수술절차와 관련된 감염 위험성
- 수술상처와 관련된 통증
- 마취제 사용 및 부동과 관련된 변비
2) 간호중재
- 의식상태와 활력징후, 동공
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뇌압상승(수술 후 )과 관련된 잠재성 조직관류 변화의 위험성 10/15
차례
내용
S
“머리..아파..아파....”
O
-진단명: SDH로 출혈에 의해 뇌압상승 올수 있음
-Burr hole surgery시행 10/12
경막하로 튜브를 꼽는 시술로 뇌에 자극을 주어 뇌부종이 생기
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관련된 피부손상 위험성
Goal
환자의 피부가 손상되지 않는다.
outcome criteria
퇴원 시까지 욕창이 생기지 않는다.
plan
1.피부사정, 피부발적 유무를 확인한다.
2.발꿈치나 후두부와 같은 돌출부위에 패드를 적용한다.
3.2시간 마다 체위변경을 해준
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검사결과
5. 대상자 치료계획
6. 대상자 약물치료
7.대상자 건강문제 해결을 위한 간호과정
(1) 우선순위별 간호진단
(2) #1 두개내압 상승과 관련된 뇌 조직관류변화
#2 감염과 관련된 고체온
#3 부동과 관련된 피부손상위험성
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뇌부종으로 인해 위험성이 높은 질환으로 계속적인 관리가 요구된다.
참고문헌
1. 전시자 외 공저, 성인간호학 하, 현문사, 2005년
2. Sigma Theta Tar Lambda Alpha Chapter -At- Large, 최신 임상 메뉴얼(제 7판), 현 문사, 2003년 본론
1.간호사정을 위한 기
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