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심사평가원이 된다.
(6) 청구기간
이의신청할 수 있는 기간은 처분이 있은 날로부터 90일 이내에 제기함을 원칙이다
국민건강보험법 제76조 제3항 본문
여기서 처분이 있은 날이라 함은 처분이 외부에 표시되고 효력이 발생한 날을 말한다
이
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심사 및 지불 체계
(1) 진료비 심사; 건강보험심사평가원에서 이루어짐
가. 건강보험심사평가원
요양급여 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 기관
보험자인 국민건강보험 공단과 의료서비스 공급자인 의약계로
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보험연구센터
감
사
실
기획조정실
홍
보
실
총무관리실
인력관리실
재정관리실
보험급여실
자격징수실
정보관리실
건강관리실
가입자보호실
일산병원
지 역 본 부
(6개소)
지 사
(227개 지사)
3) 건강보험심사평가원
(1) 법적 성격
○ 2000. 7. 1.
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보험료 등, 보험 급여, 보험 급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 국민건강보험공단에 이의신청을 할 수 있도록 하고 있다(제87조 제1항). 다음으로 요양 급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 건강보험심사평가원의 처
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이의가 있을 때
처분이 있은 날부터 90일 이내(정당한 사유가 있을 시 예외)
국민건강보험공단에 이의신청
건강보험심사평가원에 이의신청
공단 또는 심사평가원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정(부득이한 사정시 30일 범위안에서
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심사평가원이 아닌 자는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 또는 이와 유사한 명칭을 사용하지 못한다.)
Q61. O (제99조제7항 1호~3호)
Q62. (1) 제108조(보험재정에 대한 정부지원)국가는 매년 예산의 범위에서 해당 연도 보험료 예상 수입액
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심사평가 시스템(건강보험심사평가원, HIRA)을 통해 불필요한 검사나 치료를 억제하며, 한정된 의료자원을 효율적으로 활용한다. 이는 기술적 효율성을 강화하며, 자원이 과잉 사용되지 않도록 한다.
(3) 구체적 사례
HIRA의 진료비 심사와 적정
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보험재정과 관련된 사항을 심의/의결
-직장가입자 대표10인, 지역가입자 대표위원 10인, 공익을 대표하는 위원 10인 구성
④건강보험심사평가원
-요양급여비용 심사
-요양적정성 평가
⑤건강보험정책심의위원회(보건복지가족부장관 소속)
-요
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보험자는 전국의 의료기관과 진료수가를 협상할 때 강력한 교섭력을 발휘할 수 있다. 건강보험공단과 건강보험심사평가원은 진료비 심사·평가 제도를 통해 과잉 진료를 억제하고, 급여 기준을 설정하여 불필요한 의료 이용을 줄인다. 이는
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보험법 제43조3항/4항)
① 의의
요양기관에서 건강보험가입자 및 피부양자에게 요양급여를 실시하고 청구한 요양급여비를 건강보험심사평가원에서 심사한 결과, 이미 납부한 환자본인 일부부담금이 과다 납부된 것으로 확인된 경우, 요양기
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