중환자 CASE

목차

간호력

질병의 기술

간호사정

진단검사

방사선검사

약물조사

간호처치

수술방법 및 입원 후 경과 기록

간호진단 3개

본문내용

thick
보통 thin
적음 thin
③객담의 양과 양상을 확인한다.
치료적 계획
①분비물을 자주 흡인하여 기도를 청결케 한다.
30분마다 흡인 해주되 환자가 요청 시에도 즉시 선생님을 부르거나 직접 해주었다.
②분비물 배액을 촉진하게 위해 흉부타진을 2시간마다 해준다.
back care를 할 때 손은 pan cup 으로 타진법을 2분정도 양폐쪽으로 해주었다.
③2시간 마다 한 번씩 통나무 굴리기와 같은 방법으로 체위를 변경을 잠깐 시킨다.back care를 할 때 2-3분정도의 체위 변경을 시켰다.
④처방된 거담제를 투약한다.처방된 거담제가 투약되는지 확인하였다.
교육적 계획
①active coughing을 교육한다.
진통제를 투약하고 투약 후 약효가 있을 active coughing을 교육하였다.
②심호흡을 교육시키고 같이 한다.
폐기능 강화를 위해 2시간 마다 한 번씩 5분 정도 심호흡하였다.
진단적 계획
①폐청진을 하여 폐렴이 호전되었는지, 분비물의 양이 어떠한지 알 수 있다.
②폐렴이 호전되었는지 볼 수 있다.
③상태가 호전되면 침윤된 부위의 치유상태를 파악하기 위해서 이다.
치료적 계획
②타진과 진동은 호흡기계의 기침을 통해 기관지 점액을 묽게 한다.
③분비물 배액을 촉진한다.
교육적 계획
①기관지 점액을 묽게 하며 분비물 배출을 용이하게 한다.
②폐의 기능을 강하게 만든다.
평가 및 재계획
①9/24일 까지 분비물의 양이 “적음“으로 감소 되었다.
②9/24일 까지 기관절개관 밖으로 분비물이 새어나오지 않았다.
간호진단#2: 외상, 흉관삽관, 경추수술술과 관련된 통증
주관적 자료(9월21일)
①얼굴을 찡그리고 있음.
②손으로 사이드레일을 쳐서 PCA를 눌러달라고 호소함.
③안절부절 못하며 신음소리를 냄.
객관적 자료(9월21일)
①사고 당시 등쪽으로 deep laceration있어 폐까지 드러났다고 설명 들음.
②9/10일 primary repair of lacerated lung , External fixation of fractured rib수술 하였고
9/18일 Anterior cervical discectomy and fusion 수술 함.
③흉통이 VAS척도로 8점이라고 표현함.
④자율신경반응으로 발한이 있고 호흡수(30)와 맥박수(100)가 증가함.
⑤근이완제(tolperisone hydrochloride),진통제(tramadol hydrochloride, piroxicam),PCA가 처방되어 들어가고 있음.
⑥chest tube가 insertion되어있음.
기대되는 결과 (간호목표)
단기목표:
①9/24일 까지 흉통과 등쪽 wound의 통증 VAS척도가 5점 이하로 떨어진다.
계획 및 수행
이론적 근거
진단적 계획
①매일 VAS척도로 흉통과 등쪽 wound의 통증을 사정함.
10/21
10/22
10/23
10/24
8
8
7
6
10/21
10/22
10/23
10/24
통증 시 발한과 호흡, 맥박 증가
통증 시 발한과 호흡, 맥박 증가
통증 시 발한 증가
통증 시 발한 증가
②1시간마다 발한과 활력징후를 확인함.
치료적 계획
①반좌위를 취하거나 수술 부위를 눌러서 지지해주거나 베개로 지지해준다.
통증이 있을 때마다 폐와 복부를 베개로 지지해 주었고 9/23일부터 position change가 가능하여 반좌위를 취해주었다.
②처방된 진통제가 투약되는지 확인한다.
처방된 진통제가 투약되고 있었다.
③상처부위가 어느 정도 아물면 온찜질을 한다.
9/24일 등쪽 wound부위에 온찜질을 해주었다.
④등쪽의 wound가 잘 치유 될 수 있도록 체위 변경을 한다.
9/23일부터 position change가 가능하여 등쪽 wound가 눌리지 않게 체위 변경을 해주었다.
교육적 계획
①통증조절방법으로 생각의 전환을 교육하고 같이 함.
통증이 있을 시 옆에서 손을 잡아주며 대화를 하였다.
진단적 계획
②통증이 심해지면 자율신경반응으로 발한, 호흡수와 맥박수 증가가 있을 수 있음.
치료적 계획
①수술 부위를 지지해주면 절개부위의 신장을 감소시켜 통증을 감소시킨다. 또한 반좌위를 취해주면 절개부위의 신장되지 않아 통증을 감소시킨다.
④supine position으로 인해 등쪽의 깊은 wound의 치유가 더뎌짐으로 통증이 감소되지 않는다.
교육적 계획
①통증에 집중된 생각을 다른 생각으로 전환시키면 통증이 줄어든다.
평가 및 재계획
9/24일 까지 흉통과 등쪽의 wound 통증 VAS 척도가 6점으로 떨어졌다.
간호진단#3: 부적절한 신체선열과 관련된 신체손상 위험성
객관적 자료(9월21일)
①cervical 4-5, 5-6 op 후 6일째
②Supine position 및 지지대를 착용한 상태에서 반좌위를 취해야 함.
③9월24일 8시 30분과 11시에 목이 휘어져 있는 모습을 관찰함.
기대되는 결과 (간호목표)
①대상자는 2시간동안 취해주는 position을 유지할 것이다.
②대상자는 퇴원 시까지 불량한 신체선열로 인한 cord injury가 일어나지 않을 것이다.
계획 및 수행
이론적 근거
①대상자에게 적절한 신체선열의 중요성에 대하여 교육한다.
cervical fracture가 있어 목이 휘어질 시 cord injury가 발생할 수 있음을 교육하였다.
②목이 휘어진 모습이 관찰될 때에 supine position이나 반좌위를 취해준다.
8시 30분과 11시에 목이 휘어져 있는 모습을 관찰하여 supine position을 취해주었다.
③목이 휘지 않도록 목에 지지대를 적용한다.
neck brace를 적용하였다.
④cord injury시 발생할 수 있는 증상을 관찰한다.
사지의 감각과 운동기능을 사정하였다.
①스스로 올바른 신체선열을 유지하려 하도록 격려한다.
②부적절한 신체선열을 교정한다.
③목을 지지하여 신체선열을 유지한다.
④경추골절 상태에서 부적절한 목의 선열은 cervical cord injury를 야기할 수 있다.
평가 및 재계획
①대상자는 교육한 내용에 대해 고개를 끄덕였다.
②11시 이후로 현재까지 position을 잘 유지하고 있다.
③ 현재까지 척수 손상으로 인한 사지의 감각이상이나 운동기능 이상은 나타나지 않았다.

키워드

중환자 ,   늑골골절,   경추골절,   간호학과,   CASE,   비효율적 기도 청결,   외상, 흉관삽관, 경추수술술과 관련된 통증,   부적절한 신체선열과 관련된 신체손상 위험성