간호학 케이스 스터디 - 골절 케이스 스터디

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간호학 케이스 스터디 - 골절 케이스 스터디에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

영역 7. 안전/보호>
감염가능성 : 유 감염 부위 골절부위 주변의 찰과상
신체손상 위험성 : 유 부위 골절부위 주변의 부종
낙상 위험성 : 유 이유 양팔의 splint있어서 떨어질 우려 있음
④ Lab.
항목
2013/7/10
2013/7/5
정상치
임상적 소견
PT
13.1
11.5▼
12-15sec
INR
1.02
0.86▼
1.0
APTT
40.7
35.9
30-40sec
Activity
97
131▲
ㄱ.혈액응고검사
ㄴ. 일반 혈액검사
항목
2013/7/10
2013/7/5
정상치
임상적 소견
WBC
4.78
7.50
3.4-9.3xmm/ul
RBC
3.31▼
3.98▼
3.58-3.91x10*6/ul
↓: anemia, leukemia, hemorrhage 후
Hb
10.9▼
12.9▼
10.7-14.7g/dl
↓: anemia, pregnancy, severe or prolonged hemorrhage
Hct
31.5▼
38.3▼
32.4-44.0%
↓: 각종 빈혈, 철결핍성 빈혈, 백혈병, 류마티스성 관절염, 소화성 궤양
MCV
94.9
96.2
80-102μ3
MCH
33.0
32.4
27-32pg
MCHC
34.8
33.7
30-35 g/dL
RDW
14.9
15
10.1～10.8
PDW
39.7
48.3
14.5-17.5
PLT
286
291
143-376x10/ul
Neutrophil
72.3
68.4
33-74%
Lymphocyte
17.8
19.1
19-49%
-
Monocyte
6.5
7.9
3.0-11.0%
-
Eosinophil
1.2
2.4
1-7%
Basophil
0.4
0.9
0.5-4%
전해질검사
항목
2013/7/10
2013/7/5
정상치
임상적 소견
Sodium
138
139
135-145
Potassium
3.6
4.3
3.5-5.1
Chloride
108
107
98-107
염증검사
항목
2013/7/10
2013/7/5
정상치
임상적 소견
CRP
0.46
4.95▲
Blood Chemistry
항목
2013/7/10
2013/7/5
정상치
임상적 소견
Creatinine
0.59▼
0.66▼
0.6-1.2mg/dL
↓: 단백 제한식, 간경변, 갑상선 기능저하증
estinated GFR
159.35
140.01
AST
59▲
57▲
9-39IU/L
간, 심장, 골격근에 분포하여, 세포가 손상받으면 혈청내로 유출되는 효소
ALT
66▲
75▲
5-45IU/L
세포질내에 풍부하고 신장, 심장, 골격근에 분포되어 있으며, 급성 간세포 손상시 예민한 지표가 됨
ALP
76
100
89-237IU/L
t-bilirubin
0.49
0.7
0.4-1.3mg/dL
BUN
15
10
10-26mg/dL
T-cholesterol
132
172
130-200mg/dL
Glucose
139▲
108▲
70-110mg/dL
당뇨
Albumin
3.4
4.3
4-5.3g/dL
T-Protein
5.7▼
7.3
6.5-8g/dL
Calcium
8.6
9.7
8.4-10.2mg/dL
Phosphorus
3
4.1
2.6-4.6mg/dL
Uric acid
6.4
4.5
2.9-7.3mg/dL
날짜
시간
간호내용
7/5
20:00
ER통해 눕는 차 이용하여 1016호로 입원함
20:00
Imp) Fx. prox humerus Lt. Fx. base PP 5th finger Lt. Fx. pisiform Lt. Fx. base PP thumb Rt.
20:00
Hx)다른 오토바이가 뒤쪽으로 충돌하여 Lt. side로 넘어진 후 op위해 본원 ER 내원함.
20:00
Phx) DM/HT/Tbc (+/+/-) 10YA DM Dx. 1YA HT Dx.
20:00
과거력 : Rt shoulder OP(본원)
7/6
10:40
arm sling 유지가능하다 하여 환자에게 설명하고 착용시킴
17:50
근골격계 장애
사정
골절부위 부종 있음
활동
손상된 사지 높임
말초부종을 모니터함
마찰 부위 피부간호를 시행함
7/7
10:58
arm sling 유지하며 병동 내 보행다님
Dr가 수술가능성 설명하고 밥 NPO교육함
7/8
09:35
Dr가 humerus op안하고 ultra sling 유지하자함
09:35
staff가 회진 돌며 op취소하고 다시 스케줄 잡기로 함
18:49
흡인예방위해 자정부터 금식필요성 설명하고 유지하도록 함
18:49
내일 수술 예정임
7/9
10:14
금식하며 수술 기다림
14:03
자가배뇨 후 수술실로 내려감
17:11
이해하고 금식유지하며 특이호소 없음
17:11
PCA 주입 중으로 통증상태 경미함. splint 유지중으로, 감각 및 순환 상태 양호함. gas out 되기 전까지 금식하도록 설명하고 ECDB 격려함.
17:11
환부 Both arm short arm splint 유지중이며, 좌측어깨 ultra sling 유지함
17:11
OP name) CRIF A/n)G/A v/s)110/70-36.5-78-20
17:11
수술마치고 수술에서 올라옴
7/10
08:00
근골격계 장애
사정
근력 약화됨
11:00
활동
사지의 관절수축, 이완운동을 하게 함
11:00
계획을 세훠 적절히 운동하도록 환자를 도움
11:00
사지근력 평가함
11:00
평가
근력 강화됨
7/11
11:00
근골격계 장애
사정
골절부위 부종 dLTdma
11:00
활동
하지 감각, 운동, 혈액순환 관찰
11:00
손상된 사지를 높임
11:00
평가
골절부위 부종있음.
7/12
11:24
낙상
위험성
사정
낙상사고 없이 안정중임
11:24
활동
환자침대 바퀴 및 보호자 침대 고정
11:24
침상난간을 올려주고 사용방법 및 필요성을 섦명
11:24
낙상위험도 사정함
11:24
평가
낙상사고 없이 안정중임
7/13
05:47
환자에게 항생제 투여경로 변경예정임을 알리고, 약리작용, 부작용, 주의사항 설명 후 이상 있으면 의료진에 알리도록 함
05:47
금일부터 항생제 투여경로 변경되어 투여예정임(경구항생제로 변경)
11:07
근골격계 장애
사정
근력약화됨
11:07
활동
사지의 관절수축, 이완운동 하게함
11:07
사지근력평가함
11:07
계획을 세워 적절히 우

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