성인간호학 실습 Case 보고서! - A+은 기본으로 받는 겁니다~

소개글

성인간호학 실습 Case 보고서! - A+은 기본으로 받는 겁니다~에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 병태생리
2. 간호과정
- 간호사정
- 검사결과
- 약물
- 진단

본문내용

수염 또는 척수신경의 문제 환자에게 수행: 통증, 표재성 및 심부성 감각, 가벼운 접촉감, 고유감각 포함 ⇒ 통증과 가벼운 접축감이 가장 일반적으로 사정하는 요소
(4) 운동기능 사정
근긴장도- 저항감소 : 긴장저하, 이완성 근육- 저항증가 : 경직(급격한 운동에 대해 저항을 나타내는 것), 강직(Basal ganglia lesion)
무의식환자의 근육긴장- 제피질 경직 : 상지 과굴곡, 하지 과신전 상태- 제뇌경직 : 하반구의 병소가 중뇌로 확장되거나 중뇌 또는 뇌교에 병소가 있을 때 유발
근력 : 신경손상 정도를 알 수 있는 가장 중요한 검사
(5) 소뇌기능 사정
- 침상 한 쪽에 환자를 앉히거나 검사용 탁자에서 사정
- 근육활동의 섬세한 조정능력을 검사
- 동측 상하지의 운동의 운동실조(Ataxia), 동측 상하지의 근육 긴장 저하(Hypotonia)
- 사정방법
: 빠른교대운동 (손의 회내/회외)
: finger to nose test : 보행검사(한발로 서게 행동을 양측 번갈아서 시킨다) : 평행검사(팔을 옆으로 뻗치고 발과 무릎을 붙이고 눈을 뜬 상태에서 서 있게 한다)
(6) 반사활동 사정
심부건 반사: 이두근, 삼두근, 상완요골근, 사두근과 아킬레스건의 심부건 검사
표재성 반사: 족저반사와 복부반사⇒ 족저반사 : 2세 이상인 경우에 엄지발가락의 배측 굴곡과 다른 발가락이 부챗살처럼 펴지는 것이 나타나면 비정상이며 중추신경계 병변 증상
과도반사 : 상위운동신경원질환, 테타니, 저칼슘혈증을 의미
과소반사 : 하위운동신경원의 질환, 신경근육 연접부질환, 근육질환이나 당뇨, 갑상선기능저하나 저칼슘혈증과 같은 대사장애 시
반사검사결과는 0~4점 척도와 그림으로 기록, 2점이 정상
(7) 신속한 신경학적 사정
글라스고 혼수척도: 15점 정상, 7점은 심한 혼수상태 의미: 삽관을 했거나 말을 할 수 없는 환자를 위하여 숫자 뒤에 ‘t’라고 기록해둔다.
동공 검사: 시신경과 동안신경: 동공 모양 - 난형 : 대부분 두개내압 상승 의미, 초기 transtentorial herniation 징후 - 열쇠구멍 모양 : 백내장 수술 시 - 불규칙 동공 : 외상성 안구손상 환자
3) 진단 사정
(1) 검사실 검사
: 혈액배양 검사 전신감염으로 인해 신경학적 문제가 있는 환자가 감염의 원인적 소인 확인하기 위해
(2) 영상 검사
단순 x선 촬영
뇌혈관 조영술- 뇌순환 보여주는 검사, 동맥류, 외상성 손상, 협착 및 폐색, 종양, 동정맥 기형을 확인하기 위해- 시술 전 : 동의서, 외상성 손상, 협착, 폐색, 종양, AVM- 시술 후 :: puncture site 출혈과 부종 확인, 압박, 부동, 말초순환 확인, 활력징후와 신경학적 증상 사정, 금기 아니라면 수분 공급(조영제 배출위해)
양전자방출단층촬영술(PET) : 뇌기능 정보 제공, 약물대사 사정, 치매, 간질, 정신질환 등
단일 양전자방출단층촬영술(SPECT): BBB를 통과하는 방사성 동위원소 주입: PET보다 저렴: 뇌혈류, 뇌졸중, 치매, 선천성면역결핍증, 기억상실증, 종양, 두부외상, 간질, 뇌사, 정신질환 진단 시
뇌파검사
경두개초음파: 뇌내 혈역학적 상태: 맥박 파동에 소요되는 시간을 측정, 뇌혈관 경련을 평가하기 위한 유용한 방법, 혈관 조영술에 비해 안전하고 반복 측정할 수 있으며 저렴.: 적응증 - 두개 내 혈관의 협착 진단, 혈관 협착에 따른 측부순환의 관찰, 뇌경색 폐색의 진단 및 변화 관찰, 거미막밑출혈 후 혈관역축의 진단, 뇌사 판정 시 뇌순환마비의 진단
<뇌척수액 결과의 의의>
압력
- 20cmH2O 이상
중추신경계 출혈, 종양, 감염으로 척수압력 상승
색깔
맑고 색깔 없음
노란색
혼탁한색
정상
적혈구 용혈로 인한 빌리루빈
세포수 증가
단백질
15~45 mg/dL
정상
포도당
50~75 mg/dL
정상
3. 척추손상
1) 병태생리
운동기능, 감각, 반사활동, 배뇨 및 배변 조절의 상실이 주된 문제이며, 신체상, 역할수행, 자존감의 변화로 행동 및 정서적 문제를 경험
완전 손상 : 척수가 절단되거나 손상 받은 척수 아래의 모든 전기적 신경전도가 차단되는 손상
불완전 손상 : 손상된 척수 아래 부위에 일부 기능과 움직임이 있는 손상손상기전
과굴곡 손상 : 갑자기 머리가 강하게 앞쪽으로 가속되고 목의 과다굴곡상태가 되는 것 : 다이빙이나 두부의 충돌로 발생
과신전 손상 : 주로 자동차 사고로 일어남 : 턱이 충격을 받게되고 머리는 갑자기 과속하거나 감속하게 될 때
수직성 압박 : 다이빙 사고, 둔부낙상, 점프 등
회전손상 : 관절가동범위를 넘어선 두부의 비틀림으로 일어남
원인
주된 요인 : 자동차 사고
두 번째 요인 : 총상이나 레저스포츠 사고로 인한 낙상
(1) 초기손상
- 척수압박, 척수로 가는 혈액공급의 중단, 척수 당겨짐
- 단단한 경막으로 싸여진 연수 but, 관통상(총상,자상)으로 찢어지거나 절단 가능
1차손상 : 초기 기계적 파열(축삭 당겨짐 열상)/ 국소빈혈, 저산소혈증, 미세출혈, 부종 2차손상 : 초기 손상 후 점차적인 손상, 시간 경과되어 나타남
※ 손상→저산소혈증→ 젖산대사산물, 혈관활성물질(NE, serotonin, Dopa) 증가 → 혈관경련, 저산소혈증(괴사초래) →부종 →국소 빈혈 더 심해짐
(2) 척수쇼크와 신경학적 쇼크
- 척수쇼크 : 손상부위 이하의 감각소실, 반사감소, 이완성마비
7~10일, 수주~ 몇개월/ 처음 이완성 마비→3~12주 후 강직성마비, 반사도 항진
회복(바빈스키 반사, 항문반사, 구해면체 반사, 발기반사)
- 신경학적 쇼크 : 손상으로 혈관운동 장력 상실
저혈압, 서맥, 따뜻 건조한 사지
경추, 흉부 상부 손상 : 교감신경자극전달상실→말초혈관확장, 정맥환류, 심박출량 감소
초기 이완성 마비 → 서맥, 저혈압, 발열(교감신경계차단)4) 척수손상의 분류
2) 환자중심의 협동 간호
병력
어떻게 사고가 일어났는지와 손상의 기전, 손상 후 자세, 증상, 초기증상과 후에 나타난 변화 등
호흡기 문제에 대한 상세한 병력
신체사정과 임상증상
초기
사정
호흡과 적절한 기도 유지
호흡 양식 사정 : 경추손상 환자는 횡격막신경 자극하여 호흡기 장애 위험성이 있기

키워드

간호 진단,   간호학,   Case study,   척추골절 진단,   체액과다,   피부손상 위험성,   감염위험성,   실습보고서,   피부손상 위험성 중재,   간호학 케이스