중환자실보고서( 1. aspiration pneumonia 2. uncontrolled diabetes mellituse ( type Ⅱ)

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목차

1.일반적 사항
가족력 및 가계도
현재 질환과 관련된 입원 전 치료 과정, 입원 후 치료 과정
2. 간호력
A. 활동과 휴식 욕구
B. 산소욕구
C. 영양과 배설욕구
D. 성욕구
E. 안전과 안정욕구
3. 진단검사소견
혈액학검사
혈액가스검사
응급화학검사
임상화학검사
요검사
면역화학검사

4. Medication
4. 간호과정
ꊱ 간호과정 - 기도 내 분비물과 관련된 기도개방 유지불능
ꊲ 간호과정- 호흡능력 저하와 관련된 호흡기 제거에 대한 부적응
ꊳ 간호과정 - 질병으로 인한 장기간의 침상안정과 관련한 피부손상
5. Further Study
흡인성 폐렴 (Aspiration pneumonia)
❐ 병태생리/원인
❐ 임상증상
❐ 진단적 평가
❐ 관리
❐ 간호중재
A. 가스교환 증진
B. 기도청결 증진
C. 늑막통증(Pleuritic pain) 완화
D. 합병증 관찰
❐ 예방
당뇨병(Diabetes Mellitus)
❐ 정의
❐ 당뇨병의 분류
❐ 당뇨병의 병태생리 및 증상
❐ 진단검사
 약물요법
 당뇨의 합병증
6. Reference

본문내용

30ml,
PEEP:6cmH2O
7a.m.
SIMV+PSV
6cmH2O
R:9, TV:330ml,
PEEP:6cmH2O
9a.m.
SIMV off R:8
6p.m.
Nebulizer
T-peice
O₂40%
7a.m.
Nebulizer
T-peice
O₂40%
8a.m.
extubation 산소마스크 O₂=4ℓ
검사명
참고범위
5/24
5/24
5/25
5/26
5/27
5/28
5/29
pH
7.35-7.45
7.233↓
7.388
7.425
7.521↑
7.503↑
7.496↑
7.515↑
PO₂
72-104mmHg
66.5↓
87.5
116.6↑
89.4
85.0
95.5
140.6↑
PCO₂
35-48mmHg
96.4↑
62.3↑
56.5↑
49.2↑
47.5
45.1
42.8
HCO₃
22-26mmol/L
39.7↑
36.7↑
36.2↑
39.4↑
36.5↑
34.1↑
33.8↑
O₂saturation
95-98%
87.9↓
96.3
98.2↑
97.4
97.0
97.7
99.0↑
* Ventilator 사용
ventilator & 관련 lab
5/30
5/31
6/1
6/2
6/3
6/4
ventilator 적용 mode
7a.m.
산소
마스크
O₂=4ℓ
11a.m.산소
마스크
O₂=6ℓ
7a.m. 산소 마스크
O₂=4ℓ
5p.m. Intubation
SIMV 60% R:8
PEEP: 8cmH2O
TV :400ml
6.p.m ACV O₂60%,
R:18, TV:350ml,
PEEP:6cmH2O
10p.m. ACV O₂50%,
R:18, TV:400ml,
PEEP:6cmH2O
7 a.m. ACV O₂50%,
R:20,TV:400ml,
PEEP:6cmH2O
d12MD ACV O₂50%,
R:20,TV:320ml,
PEEP:6cmH2O
1p.m. ACV O₂50%,
R:20, TV:400ml,
PEEP:6cmH2O
33p.m. ACV O₂40%,
R:22, TV:400ml,
PEEP:6cmH2O
ACV
O₂
40%,
R:22 TV:360ml
PPEEP:6cm H2O
7a.m.
ACV
O240%,
R:22, TV:360ml
PPEEP:
6cmH2O
6p.m
SIMV O₂40%
R:10 TV:360ml
PPEEP:
6cmH2O
SIMV
O₂40%,
R:8
TTV:360ml
PEEP:
6cmH2O
정상치
5/30
5/31
5/31
5/31
6/1
6/1
6/1
6/2
6/3
6/4
pH
7.35-7.45
7.428
7.364
7.175↓
7.117↓
7.158↓
7.224↓
7.234↓
7.403
7.458↑
7.399
PO₂
72-104mmHg
86.7
92.7
103.0
108.8↑
87.7
109.9↑
85.7
72.9
130.5↑
93.6
PCO₂
32-45mmHg
54.6↑
55.1↑
81.0↑
89↑
91.3↑
73.5↑
74.6↑
51.3↑
44.9↑
50.8
HCO₃
22-26mmol/L
35.3↑
30.7↑
29.2↑
28.1↑
31.7↑
29.7↑
30.8↑
31.3↑
31.1↑
30.7
O₂
saturation
95-98%
96.6
96.7
95.9
95.9
93.3↓
96.9
94.3↓
94.5↓
98.7
97.1
C. 영양과 배설욕구
1)영양
키 163cm, 56kg이었으며 L-tube를 통해 당뇨조제 special liquid를 하루에 3번 공급받고 있었다. 치아는 위아래 송곳니 각각 하나씩 총 네 개가 있었으며 몇 년 전 사고로 인하여 대부분의 치아를 손실한 후 틀니를 했다고 하나 intubation으로 인하여 입원 중에는 사용하지 않고 있다.
2)배설
(1)배변
평균 하루에 2회 정도 배변을 보며 식사후나 베지밀을 먹은 후에 배변을 보는 경우가 많으며 보통 배변의 양상은 loose하게 갈색으로 형태를 띤다. ABR상태이므로 귀저귀에 변을 보고 있다. 완화제 및 관장을 안하고 있으며 5/28일 사정시 장음은 5회/분으로 정상이었다.
날짜
5/24
5/25
5/26
5/27
5/28
529
5/30
5/31
6/1
6/2
6/3
stoo(회)
2
0
5
2
1
3
3
2
1
3
0
(2)배뇨
Foley catheter를 삽입하고 있는 상태로 소변을 보고 있으며 방광은 팽만되어 있지 않고 urine output이 좋은 상태였다. 소변내 부유물 없는 상태이며 엷은 황색이었고 뿌옇지 않은 상태였다.
날짜
5/24
5/25
5/26
5/27
5/28
5/29
5/30
5/31
6/1
6/2
6/3
urine(cc)
4770
6300
7880
5800
3830
2750
1520
1990
3240
3090
1550
D. 성욕구
대상자는 결혼을 하였으나 이혼한 상태였다. 장기간의 입원생활과 질환으로 현재 성생활이 불가능한 상태이다. 외생식기의 병변은 없는 것으로 관찰되었으나 서혜부, 대퇴상부와 음낭 뒤쪽 접히는 부분에 약간의 발적이 보였다.
E. 안전과 안정욕구
1)피부통합성
피부
피부색은 흰 편으로 얼굴은 약간 창백하였다. 복부, 다리의 탄력성은 약간 저하되어 있었으며 근육은 없고 축 늘어진다. 노출 피부는 건조하며 팔, 다리에 각질이 일어나 있다. 누워있는 면의 피부는 약간 습기가 차 있으며 어깨부위, 엉덩이 부위, 발꿈치 부위 등 압박을 받는 부분의 피부가 약간 붉은 상태이다. 엉덩이의 항문 근처 부위에 양쪽으로 1×1cm 크기의 욕창 단계 1의 홍반있었다. 이 외 피부에 점들이 많이 나 있었다. 대퇴에 드레싱한 부분은 발적되지 않았고 깨끗한 상태를 유지하고 있었다.
손톱
손톱은 분홍색으로 약간 두꺼워진 상태로 비교적 단정하였으나 발톱은 일부분이 약간 하얗게 변화되어 있었으며 두껍고 울퉁불퉁한 형태로 길이가 길었다.
머리
머리카락은 검은색이었으며 숱은 적은 편이었다. 머리는 기름끼가 많이 낀 상태였다. 얼굴에 점이 많이 나 있다.
입술상태
endotracheal intubation tube로 인해 눌려있는 부분이 있으나 치아가 송곳니가 양옆위아래로 하나씩밖에 없어 별다른 상처는 보이지 않는다. 지지를 해주고 있어 별다른 상처는 보이지 않는다. mouse care로 입술상태는 양호한 편이었다.
잇몸, 구강점막
잇몸은 선홍색으로

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